关于林可霉素致全身剥脱性皮炎1例

【摘要】 1例56岁女性患者，因2-型糖尿病、双眼白内障（近熟期）入院治疗，在血糖控制平稳下行左眼白内障超乳化吸附+人工晶体植入术，术后第一天给予林可霉素1.2g 静滴预防感染，术后第二天，患者全身皮肤发红，颈、后背两侧、乳下、手、足、会阴等部位出现水泡，表皮脱落，会阴处最重。停用林可霉素注射液，给予地塞米松 5mg 静推，NS 250ml+葡萄糖酸钙20ml+VC 3.0 静滴 qd，复方甘草酸苷注射液40ml 静滴qd 地氯雷他定片 5mg 口服 qd，西替利嗪10mg 口服 qd对症治疗，2天后患者全身表皮出现脱落有渗出，1周后症状渐渐好转。
　　【关键词】 林可霉素 剥脱性皮炎型药疹
　　 患者，女，56岁，因发现血糖升高5年，双眼视物模糊2年于2010年5月7日入院。患者5年前因口干，多饮、多食、消瘦，查空腹血糖17mmol/L，诊断为糖尿病，开始口服消渴丸4-6粒，tid ，二甲双胍 2粒，tid ，经常有心悸、出汗、乏力等低血糖症状，进食后缓解。2年前改口服格列奇特 2粒 tid，二甲双胍 2粒，tid，近期查口服血糖8.83-11.6mmol/L，Tc6.42mol/L，TG 2.13mol/L，近2年渐渐出现双眼视物模糊，视力渐下降，以左眼为甚，拟2型糖尿病，双眼白内障收住，病程中无手足麻木，饮食睡眠可，其哥哥和妹妹均患糖尿病，否认其他遗传性疾病及传染病史。入院后5月8日空腹血糖9.3mmol/L，餐后2小时血糖19.7 mmol/L，糖化血红蛋白8.7 mmol/L，血常规、肝肾功能、电解质均正常，B超提示：双眼晶状体及玻璃体浑浊。入院后给予积极控制血糖，予以RI 早6u、中4u 皖6u ih AC30分，NPH 6u ih 10pm，血糖控制平稳，5月13日早餐前血糖6.0 mmol/L， 当日下午6pm行左眼白内障超乳化吸附+人工晶体植入术，手术顺利，术后生命体征平稳，安返病房，术后予以0.9%NS 250ml+林可霉素注射液1.2g 静滴 qd 地塞米松5mg iv qd 等抗炎治疗，5月14日早晨患者突然发现全身皮肤红斑、颈、后背两侧、乳下、手、足、会阴等部位出现水泡，表皮脱落，会阴处最重。再次询问病史，自诉其过敏性体质，既往有“磺胺类药物” 过敏史 ，考虑为林可霉素引起的药疹，停用林可霉素，给予地塞米松10mg 静推，NS 250ml+VC3.0+葡萄糖酸钙20mg 静滴 qd，地氯雷他定分散片 5mg 口服qd，西替利嗪 10mg 口服 qd，并给予NS500ml+复方甘草酸苷注射液40ml 静滴 qd ，炉甘石洗剂100ml+利凡诺100mg 涂患处，湿润烧伤膏涂患处等对症处理。查肝功能、肾功能未见明显异常，全身表浅淋巴结未触及肿大，4天后病情渐渐好转，红肿渐渐消退，10天后水泡渐渐吸收，表皮全部脱落，颈、后背两侧、乳下、手、足、会阴出现广泛鳞片状脱头屑，会阴部明显，5月25日患者痊愈后出院，依据临床表现考虑为林可霉素引起的剥脱性皮炎型药疹。
出院1月后门诊随访，患者未诉不适。
讨论
　　林可霉素与红霉素抗菌谱相似，主要是抑制细菌的蛋白质合成，对大多数革兰阳性菌和某些厌氧的革兰阴性菌有较强的抗菌作用，不易产生耐药性，常用于对青霉素无效或过敏者，且不必做皮试、使用方便等优点。该药口服可引起胃肠道反应，静脉用药速度过快可引起昏厥，血压下降，甚至心脏骤停，不可直接静脉注射，静脉滴注时，每0.6-1g林可霉素需用100ml以上输液稀释，滴注时间不少于1小时[1]。林可霉素具有肌内注射无痛，与青霉素无交叉过敏的特点，临床使用比较普遍，值得注意的是，随着临床应用日益广泛，剥脱性皮炎等不良反应的报道也逐渐增多，值得关注。 剥脱性皮炎是一种严重的药物性皮炎，轻者全身皮肤呈弥漫潮红、浸润、肿胀，表面附有片状鳞屑或大量细薄糠枇状鳞屑，重者发病急，全身皮肤骤然弥漫潮红、浸润、肿胀明显，渗液大量脱屑，手足脱屑较厚呈手套或袜状脱落，严重时口腔红肿，唇及口角脱屑干裂，并出现结膜炎、角膜溃疡、会阴等粘膜出糜烂[1]。
　　1.剥脱性皮炎发病机制 本例林可霉素致剥脱性皮炎发病机制复杂，笔者认为主要与下列因素有关
　　1.1迟发型超敏反应 林可霉素(抗原或半抗原)进入机体后，首先使淋巴细胞致敏；当再次接触相同药物时，致敏淋巴细胞释放淋巴因子如巨噬细胞趋化因子、转移因子、淋巴毒素等，引起巨噬细胞激活、溶酶体酶释放，使靶细胞破坏、淋巴细胞增殖、毛细血管通透性增加，最终产生淋巴细胞、单核巨噬细胞浸润性炎性反应。由于细胞的激活、增殖及聚集需较长时间，所以此类反应多发生于用药24 h以后，一般持续2～3周；
　　1.2抗原抗体反应　林可霉素作为半抗原进入人体后，可与某些蛋白质结合成完全抗原，使机体产生相应的抗体，当再次给药时， 抗原与体内相应的抗体发生反应， 产生一系列临床症状，若突出表现在皮肤上，即产生皮疹，继而发展为剥脱性皮炎，此类变态反应多发生在连续用药后引起的剥脱性皮炎。
　　 1.3类过敏反应　药物在敏感机体内可使组胺等炎性介质从嗜碱粒细胞和肥大细胞内外移，或使血小板释放血小板活化因子，直接诱发红斑和风团的形成及炎性渗出，进而演变成剥脱性皮炎；类过敏反应并无免疫系统的参与，即使首次应用药物也可发生临床反应，如使用单剂甲硝唑、链霉素引起的剥脱性皮炎。
　　2.剥脱性皮炎的治疗 预防药源性剥脱性皮炎，严格掌握用药指征，合理用药，详细询问过敏史，注意同类和具有相似结构药物之间的交叉过敏反应， 对于有药物过敏史、高敏体质患者，应特别谨慎。重视对药物不良反应的观察，一旦发生，立即停药，并积极对症治疗。其治疗可分为一般治疗、全身治疗及局部治疗[2]。病情较轻者可口服维生素C、泼尼松、抗组胺药或将部分药物加入输液中静脉滴注；对伴有高热、毒血症或明显肝、肾、心、造血系统损害者，应尽早用地塞米松10～20 mg和维生素C 3 g加入输液中静脉滴注，选用合适抗生素控制继发感染，此外，还可采取保肝、中药治疗。激素是剥脱性皮炎治疗的必要措施，但激素应有合适的用法用量。在皮炎发展期应大剂量突击应用，以迅速控制皮炎发展，而在皮炎中后期盲目使用激素，忽视抗感染治疗及局部护理，易致继感染甚至死亡。
　　由此病例提醒临床医师，在使用林可霉素注射液时应详细询问病史，加强药物使用期间的监测，密切观察药物不良反应。一旦发生剥脱性皮炎等严重不良反应，因积极给予对症处理。
参 考 文 献
[1] 陈新谦，金有豫，汤光. 新编药物学[M].16版.北京：人民卫生出版社，2007：94.
[2] 王成珍.静脉滴注新克君致剥脱性皮炎的分析与护理体会[J].中华全科医学，2010，8（4）：533 .