影响胃癌早期诊断的胃外表现——附835例浅析

【关键词】 胃癌；早期诊断；转移癌

由于胃癌起病隐匿，早期缺乏特异性症状，以胃外表现为首发症状就诊时，常导致临床误诊、漏诊，失去早期治疗的机会。本院自2006年1月1日－2006年12月31日，共接诊835例胃癌患者，其中以胃外为首发症状就诊，被误诊、漏诊者448例，误诊率高达56.53%。笔者就835例胃癌患者的胃外表现作如下分析。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组835例胃癌患者均据病史、体检、医学影像学检查、超声内镜或纤维胃镜活检或术后病理确诊。835例胃癌患者中男性574例，女性261例，男女比例为2.16∶1；发病年龄16～83岁，其中&<35岁38例(4.55%)，35～50岁168例(20.12%)，&>50～65岁356例(42.64%)，65岁以上273例(32.69%)；职业：农民(包括农民工)512例(61.32%)，司机158例(18.92%)，白领69例(8.26%)，学生35例(4.10%)，其他61例(7.3%)；饮食习惯：食无定时者489例(58.56%)，嗜烟酒者492例(58.92%)，嗜食辛辣者398例(47.66%)，嗜食腌制油煎等食品者547例(65.5%)；既往史：幽门螺杆菌感染者512例(61.3%)，慢性萎缩性胃炎者561例(60%)，胃溃疡者258例(31.02%)；家族史：有恶性肿瘤家族史者139例(16.7%)，其中有胃癌家族史者82例(9.8%)。

　　1.2 以胃外表现为首发症状误诊情况

　　(见表1)表1 以胃外表现为首发症状误诊情况（略）
　
　　2 讨论

　　2.1 胃癌高发人群

　　本组资料显示，食无定时者(58.56%)、嗜食烟酒者(58.92%)、嗜食腌制及油炸食品者(65.5%)和嗜食辛辣食品者(47.66%)、有幽门螺杆菌感染史者(61.3%)尤其是慢性萎缩性胃炎肠上皮化生者(60%)、有恶性肿瘤家族史者(16.7%)尤其是胃癌家族史者(9.8%)的51～60岁年龄段(42.64%)的男性农民(包括民工61.32%)、司机(18.92%)是胃癌高发人群，发病年龄有年轻化趋势(本组小于35岁年轻人发病率4.55%，略高于文献报道)。

　　2.2 胃癌的胃外表现
　　
　　胃癌的自然病程是一个缓慢的过程，从早期到进展期需3～4年，其临床表现复杂，常以胃外表现为首发症状，主要表现以下3方面。

　　2.2.1 因癌肿增殖而发生的症状

　　由于癌肿增殖引起能量消耗，代谢障碍，导致机体抵抗力低下，营养不良。早期可产生纳差、乏力、消瘦、贫血、发热、便秘、水肿等非特异性胃外表现[1]。临床上小于35岁的青年，无明显诱因产生以上非特异症状时，应排除胃癌可能。

　　2.2.2 由于异源性激素引起的副癌综合征

　　胃癌病灶分泌多种异源性激素、抗原、癌胚蛋白等多肽物质，它们是胃癌胃外表现的主要因素，使内分泌代谢紊乱，神经、肌肉、血液和血管异常改变，导致黑棘皮病、皮肌炎、血栓性静脉炎、血小板减少、溶血性贫血等胃外表现。副癌综合征常先于胃癌症状出现，故临床接诊中发现副癌综合征，即应警惕胃癌的可能。

　　2.2.3 转移癌产生的症状

　　2.2.3.1 卵巢转移癌

　　原发于胃肠道、泌尿道、生殖道及乳房的肿瘤，都可能发生卵巢转移癌。资料表明，卵巢转移癌40%～93.8%来自胃癌[2]。原发于胃的癌肿，由黏膜到浆膜生长者，癌灶突破浆膜，癌细胞脱落极易种植于卵巢生长。临床上青年或绝经期前女性以下腹实质性肿块(尤其是双侧均有实质性肿块)并月经紊乱为首发症者，首先应排除胃癌卵巢转移的可能。

　　2.2.3.2 肝转移癌

　　原发于胸腔、腹腔、盆腔各脏器的肿瘤都可能发生肝转移癌，以肝转移癌为首发症状的胃癌占45%～46.6%。肝转移与胃癌的大体类型有关，如结节蕈伞型高于盘状蕈伞型；也与胃癌的组织学类型有关，如乳头状腺癌明显高于印戒细胞癌。由于肝脏接受门静脉、肝动脉双重供血，来自胃肠道的门静脉血占肝血供总量70%～80%，胃癌细胞从原发灶脱落游离，经门静脉转移到肝，肝内丰富的血流，营养丰富的门静脉血为转移的癌细胞提供了最佳生长环境，癌细胞在肝窦着床后迅速增殖、生长最终形成多个肝转移灶。影像学表现肝多发、散在分布、呈圆形边界清楚的病灶。既无肝炎、肝硬化病史，又查AFP正常者，首先应排除胃癌肝转移可能。

　　2.2.3.3 体表淋巴结转移

　　胃癌细胞可经胸导管逆行转移至锁骨上或淋巴结，或经肝周围韧带转移至脐周。临床上常见左锁骨上窝或脐周扪及不光滑、质硬如石、与周围组织粘连固定的结节。以此为首发表现，可经结节活检后，进而行X线钡餐或胃镜、内窥镜B超追查出胃癌。

　　2.2.3.4 骨转移癌

　　原发于乳、肺、甲状腺、前列腺、胃、肠、胰、宫颈等脏器的肿瘤都可能骨转移，胃癌是好转移至骨骼的肿瘤之一。胃癌细胞经血流直接侵犯骨质，或胃癌病灶分泌的生长因子或细胞因子如前列腺素E、白细胞介素-6、白介素肿瘤坏死因子等，激活了破骨细胞，导致溶骨性破坏。临床上表现多发间歇性骨痛，继而持续性骨痛；若病灶位置浅表可表现局部肿胀、功能障碍、局部肌肉痉挛；病灶位于脊椎骨，可出现脊髓神经根痛、神经麻痹，甚至病理性骨折、脊髓性瘫痪。以上表现为首发症状时，在选择放射性核素发射型计算机断层扫描(ECT)、血清钙、碱性磷酸酶(AkP)、局部针吸病理等检查，排除原发性骨肿瘤后，应当高度怀疑胃癌骨转移的可能。

　　2.2.3.5 其他症状

　　胃癌细胞常通过直接蔓延、淋巴、血液转移及直接种植到腹腔、胸腔、颈部等，可形成癌性胸膜炎或腹膜炎，纵膈淋巴结或后腹膜淋巴结转移，肺转移癌，甲状腺转移癌等，常以腹部多发肿块、腹水、胸闷、气促、咳嗽、颈部肿块为首发表现就诊，接诊时可通过胃肠道潜血检验、X线钡餐＋肿瘤指标CA724、CA199或纤维胃镜等排除胃癌的可能。
　　
　　总之，80%以上的胃癌早期缺乏特异症状，对于以胃外表现为首发症状就诊的胃癌高危人群，须高度警惕早期胃癌的可能，通过详细询问病史，认真体格检查，酌情选用X线钡餐、纤维胃内窥镜、超声内窥镜、相关肿瘤指标筛查，才能避免误诊、漏诊。

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参考文献