作者：李乐军，田金洲，尹军祥，时晶，张六通
【关键词】 脑梗死；血瘀证；综述
脑梗死(Cerebral Infarction，CI)或缺血性脑卒中是由于供应脑某一部位的血管阻塞从而导致该区域因缺血缺氧引起脑组织坏死，脑缺血性损伤是一复杂的病理生理过程。血瘀证是临床常见中医证候，可见于多种疾病过程中，也是脑梗死的基本证候之一。为探讨脑梗死与血瘀证之间的相关性，开拓研究思路与治疗方法，现就有关二者关系的研究概述如下。
1 脑梗死中医学病因病机与血瘀证
脑梗死属中医学“中风”范畴，其病情善行数变，风、火、痰、瘀、虚为其五端，致使气血逆乱中脑及其脉络，其中血瘀证可能是中风病的基本证侯之一，可能是中风病发病时的主证候[1]。“中风”之发生，在本为阴阳偏胜、气血逆乱；在标为痰浊、瘀血阻络。形成本虚标实、上盛下虚的证候。痰瘀阻络壅窍是中风发病的直接原因，脑梗死证属“血瘀证”者可占40%[2]。因虚致瘀是发生本病的根本原因，瘀血闭窍阻络是脑梗死的主要矛盾，血瘀证候贯穿病变的始终[3]。
2 脑梗死中医证候动态演变与血瘀证
脑梗死的中医证候繁杂多变，在整个疾病进程中，从急性期到后遗症期，随着病机的变化，脑梗死的证候随之发生动态变化。血瘀证在疾病发生发展中也随之发生动态演变。
对210例始发状态中风患者进行追踪调查，按入院时、1周、2周、出院时4个阶段进行资料统计。在中风病始发时，风证占重要地位，其次是血瘀证；发病1～2周时，以痰湿证、血瘀证为多；出院时以血瘀证、气虚证为多。进而对733例中风患者进行了急性期追踪调查，发现血瘀证其均值和发生概率变化不如其他证候明显，始终处于第5位或第4位；逐阶持续存在概率和新生概率急性期分别平均为68.90%和4.70%；由始发态一步进入10 d后各时间序列高阶持续存在概率和新生概率均保持在14.00%左右，说明血瘀证是中风病的基本证候之一，病程对血瘀证的影响不如其他证候明显[1，4]。有研究认为，风证是发病时最突出的证候，3 d后痰湿是最突出的证候，终止调查时血瘀证是最突出的证候[5]。
有统计分析显示，中风病急性期血瘀证537例(73.9%)，痰瘀并见483例(66.4%)；恢复期血瘀证343例(82.6%)，明显增多；而后遗症期血瘀证205例(74.3%)，有减少，痰证有明显增加。血瘀证和痰证在中风患者证候分布中占有重要地位，是中风病的两大主要病理因素[6]。根据症状、舌象、脉象的频数分布进行了221例中风病急性期患者中医证候分布规律的调查和研究，结果显示，血瘀证的发生频率为67.9%，分布情况为33.2%，均高于风、火、痰、气、虚等证型，是中风发病时的主要病因病机[7]。另有调查结果显示，中风病急性期证候分布概率以血瘀证最高(64.66%)，证候组合规律以风瘀同时存在最多(40.56%)[8]。
3 脑梗死缺血损伤级联反应与血瘀证
脑缺血性损伤是一复杂的病理生理过程，过去对缺血性损伤的认识均认为，脑血流中断后导致脑细胞能量供应不足而触发脑细胞死亡。近年研究发现，脑血流中断和再灌注使脑组织细胞产生损伤级联反应(cascade of damage)，可能是启动或触发脑细胞死亡的主要机制。脑缺血后发生的级联反应至少涉及4个不同的阶段，即能量衰竭和兴奋性氨基酸毒性、梗死灶周围去极化、炎症反应，程序性细胞死亡或细胞凋亡[9-11]。它们均由缺血引发，且4个时段彼此重叠并相互联系，一般发生在缺血后的数秒至数周不等。
3.1 能量衰竭和兴奋性氨基酸毒性阶段
脑缺血后最早受影响的是能量代谢。脑内三磷酸腺苷(ATP)贮存是有限的，血流供应中止5～7 min后，ATP的贮存耗竭，脑组织神经细胞不能进行主动过程(转运、合成等)[12]。兴奋性毒性是指因兴奋性氨基酸受体激活引起的神经元细胞死亡[13]。级联反应都以兴奋性毒性开始，兴奋性毒性也可能是所有下游事件的触发者，可被看作是最重要的一个。其发生的时间极短(数分钟～数小时)。兴奋性毒性机制强调谷氨酸从神经末梢过度外流，对神经元的损伤起关键作用，对此也有学者持不同看法，认为缺血时兴奋性氨基酸――抑制递质过度外流被释放并无特异性等[14-15]。大量实验研究证明，活血方药可改善脑细胞能量代谢和拮抗氨基酸毒性作用，这尚不能说明能量衰竭和兴奋性氨基酸毒性阶段是否存在血瘀证，值得进一步研究探讨。
灯盏花素抑制脑缺血再灌注大鼠Na＋、K＋-ATP酶和Ca2＋-ATP酶活性的降低，可通过保护ATP酶活性对脑组织产生保护作用[16]。补阳还五汤可防止沙土鼠脑缺血再灌注48 h后脑组织Na＋、K＋-ATP酶的活性降低，对脑缺血损伤后脑组织的能量代谢有一定的改善作用[17]。采用高效液相色谱法测量大鼠大脑皮质中氨基酸(谷氨酸、天冬氨酸、γ-氨基丁酸、甘氨酸)的浓度、显微荧光检测系统检测单个原代培养的海马神经元内游离钙离子浓度(Ca2＋)的变化和特征。结果发现，银杏叶提取物(GBE)在大鼠脑再灌注损伤中可通过保持抑制性氨基酸/兴奋性氨基酸、自由基系统的平衡，快速抑制谷氨酸诱导大鼠海马神经元内Ca2＋浓度升高，从而达到保护受损神经元的目的[18]。
3.2 梗死灶周围去极化阶段
紧接第1阶段的能量衰竭，K＋和谷氨酸释放而发生梗死灶周围去极化。在缺血的核心区，细胞发生缺氧去极化和神经的复极过程，在缺血半影区，细胞可以复极，但要消耗更多的能量，增加细胞外的谷氨酸和K＋可使同一细胞再次去极化，这种重复去极化称之为梗死灶周围去极化[19]，随去极化的增加，梗死加重。在鼠和猫卒中模型上可记录到至少6～8 h的梗死灶周围去极化，频率每小时数次不等，梗死面积随去极化的频率增加而扩大，减少去极化频率的药物可减少梗死面积范围[20]。然而，很难用电生理和功能的方法检测人脑是否发生梗死周围去极化，因此，梗死周围去极化与人脑缺血的病理生理机制有无关联尚需证实。目前尚未见有梗死灶周围去极化阶段与血瘀证相关的文献报道，仅有活血方药减轻此阶段脑缺血再灌注损伤的文献报道。
通过研究兔脑缺血再灌注损伤过程中海马组织磷脂酶A2(PLA2)活性的动态变化，发现川芎嗪可通过降低脑组织中PLA2活性而改善脑循环，减轻脑缺血再灌注损伤，从而发挥脑保护作用；其还能降低脑缺血后脑水肿和脑组织中钙的含量，提高Ca2＋、Mg2＋-ATP酶的活性，提示其抗脑缺血再灌注损伤的作用与其保护脑细胞膜Ca2＋、Mg2＋-ATP酶活性和降低细胞内钙超载有关[21]。
3.3 炎症阶段
缺血灌注早期来自血液和脑组织的细胞因子产生炎性免疫反应。与Ca2＋有关的细胞内第二信使的激活、氧自由基、一氧化氮(NO)的增加以及缺氧本身触发转录因子的合成，使炎症基因核因子-κB、干扰素调节因子1大量表达，受损的脑细胞产生血小板活化因子(PAF)、肿瘤坏死因子(TNF)-α和白细胞介素1β(IL-1β)等[22-24]。继而，内皮细胞表面产生细胞间粘附分子-1(ICAM-1)和选择素，参与炎症反应[25]。白细胞也可引发缺血组织的炎症反应[26]。有研究显示，炎症阶段多种细胞因子、粘附分子与血瘀证存在一定的关联。
观察脑梗死中医证型与血中性粒细胞表面ICAM-1和血小板膜上P选择素(CD62P)变化的关系，结果表明，脑梗死不同证型的ICAM-1、CD62P表达水平存在一定的差异，ICAM-1反映了体内痰阻或痰瘀互结的病理状态，而CD62P则反映了体内血瘀状态[27]。在脑梗死急性期，无论是血瘀证组还是非血瘀证组，血浆血小板膜蛋白(GMP)-140含量均显著升高，而血瘀证组GMP-140又明显高于非血瘀证组，表明血小板活化为脑梗死血瘀证的基本病理变化之一[28]。内皮素(ET)、NO平衡失调的严重程度与血瘀证的程度呈现平行的关系[29]，提示血管内皮细胞的内分泌系统功能失衡和血瘀证的发病机理密切相关，而ET、NO比例的失衡则是血瘀证的病理基础之一。
3.4 细胞程序性死亡
脑缺血触发的另一类型细胞死亡是细胞程序性死亡，其中包括凋亡。当细胞接受导致凋亡的“信号”时，细胞内的蛋白质被激活，引发信号级联反应杀死细胞。在级联反应过程中，特异的蛋白被表达。在缺血早、晚期，缺血半影区中都有天冬氨酸特异性半胱氨酸蛋白酶(caspase)家族和抑制凋亡的基因(Bcl-2、Iap)或促进凋亡的基因[Bax、Trp53(以前称p53)]的表达。caspase-l和caspase-3对缺血介导的凋亡起着关键作用，caspase抑制剂能减轻脑缺血损伤[30]。大量实验研究报道活血方药可抑制神经细胞凋亡，是否可以说明细胞程序性死亡阶段与血瘀证相关，尚需进一步研究证实。
GBE可通过上调反义核酸Bcl-2蛋白表达，下调Bax蛋白表达而减少大鼠脑缺血再灌注后神经细胞的凋亡，并与剂量有关。GBE大剂量组脑组织梗死体积和细胞凋亡数较小剂量组少(P&<0.05)[31]。在衰老鼠脑海马神经细胞凋亡作用的研究中，用TUNEL法及流式细胞仪观察神经细胞凋亡并用免疫组织化学法检测相关基因表达变化。结果发现，衰老鼠海马神经细胞有典型的凋亡特征，丹参注射液干预组的海马细胞凋亡率明显降低，Bcl-2表达上调，而Bax的表达明显降低，说明丹参能调节Bcl-2/Bax比值，对衰老鼠脑神经细胞凋亡有明显的抑制作用[32]。
4 以活血方药治疗脑梗死反证与血瘀证的关系
大量研究表明，活血化瘀药能有效地改善血液流变状态，清除自由基，保护血管内皮，减轻临床症状，对脑梗死的治疗有极其重要的意义。这从另一个侧面可以反证脑梗死与血瘀证之间存在一定的相关性。丹参微寒、味苦，破宿血、生新血，含有多种生物活性物质，动物药理实验、模型观察及临床研究认为，丹参具有抑制凝血及血小板聚集、激活纤溶、促进纤维蛋自降解、减少血栓形成、调节免疫及加速脑微循环等作用。临床观察证明，复方丹参注射液可有效治疗脑梗死，其药理机制与其有效改善血液流变学、减轻血小板粘附、减少纤维蛋白原含量、纠正NO/ET失衡有关[33]。
三七微温、甘、苦，散瘀、定痛。三七主要成分为三七皂苷，能增加脑血流量，扩张血管，改善微循环，抑制血小板聚集，降低血粘度，可有效改善梗死灶的供血。三七皂苷能减轻局灶性脑缺血所造成的神经功能障碍[34]。作用机理可能与增加超氧化物歧化酶(SOD)活性、降低脑NO含量、阻止Ca2＋内流有关。
以活血化瘀为主的血府逐瘀胶囊治疗急性脑梗死，治疗后经颅脑彩色多普勒(TCD)观察发现，脑血流增加，血液粘稠度降低，临床症状改善，临床总有效率为93.33%[35]。
5 问题与展望
综上所述，从缺血性脑卒中的中医学病因病机到活血化瘀方药治疗缺血性脑卒中，都显示缺血性脑卒中与血瘀证之间存在一定的关联性。但目前的研究尚存在一些问题。①缺血性脑卒中的病理生理是一个多环节、多因素、多途径损伤的酶促级联反应，血瘀证应在证候的“内实外虚、动态时空、多维界面”的表现特征前提下[36]，研究其在缺血性脑卒中病理生理过程中的动态变化演变规律。血瘀证究竟发生于酶促级联反应具体哪个阶段，其病理生理如何，以及何时发生(时间窗问题)，何时消退，是否存在特异性生物学指标，都是值得进一步研究的问题。②缺乏符合中医证候的动物模型，中医证候模型应该符合中医四诊信息所表达的证候表现特征，证候模型研究设计应该遵循因-脉-证-治的思路[37]。同时积极开展病证结合动物模型的研究，因为制作一种代替多种疾病的证的动物模型是不可能的。③在中医药治疗缺血性脑卒中的研究中，缺乏药物对缺血性脑卒中脑缺血损伤级联反应过程中的中医证候动态演变研究，依据证候的治疗学属性主要体现在证候靶位上的原则[38]，针对血瘀证研究其方剂效应的证候靶位，以及对疾病转归的影响。
【参考文献
】
[1] 王顺道，杜梦华，解庆凡，等.中风病急性期证候演变规律的研究[J].中国中医急症，1996，5(3)：121－124.
[2] 张沁园.缺血性脑中风的发病机理及治法探讨[J].福建中医学院学报， 2005，15(4)：49－50.
[3] 涂正凡.血瘀与中风刍议[J].北京中医学院学报，1989，12(2)：27－28.
[4] 王顺道，司志国，黄宜兴，等.中风病证候的初步研究[J].中国中医急症， 1995，4(2)：85－88.
[5] 王建华.出血性中风、缺血性中风急性期证候演变规律的研究[J].中国中医急症，2001，10(4)：215.
[6] 杨 利，黄 燕，蔡业峰，等.1 418例中风患者痰瘀证候分布和演变规律探析[J].辽宁中医杂志，2004，31(6)：459－460.
[7] 梁伟雄，黄培新，刘茂才，等.中风病急性期中医证候分布规律的研究[J].广州中医药大学学报，1997，14(2)：71－75.
[8] 湛剑飞，关少侠，丁 萍，等.中风急症证候研究与问题探讨[J].中国西医结合">中西医结合急救杂志，2001，8(3)：169－171.
[9] De Keyser J， Sulter G， Luiten PG. Clinical trials with neuroprotective drugs in acute ischaemic stroke：are we doing the right thing·[J].Trends Neurosci，1999，22(12)：535－540.
[10] Dirnagl U，Iadecola C，Moskowitz MA.Pathobiology of ischaemic stroke：an integrated view[J].Trengs Neurosci，1999，22(9)：391－397.
[11] 廖维靖，Frank Wiegand， Ulrich Dirnagl.脑缺血损伤的病理生理机制——损伤级联反应[J].国外医学·脑血管疾病分册，1998，6(4)：197－202.
[12] Erecinska M， Silver I A. ATP and brain function[J].J Cereb Blood Flow Metab，1989，9(1)：2.
[13] Beal MF.Mechanisms of excitotoxicity in neurologic diseases[J]. FASEB J，1992，6(15)：3338－3344.
[14] Obrenovitch TP，Richards DA.Extracellular neurotrasmitter changes in cerebral ischaemia[J].Cerebrovasc Brain Metab Rev， 1995，7(1)：1－54.
[15] Hossmann KA.Glutamate-mediated injury in focal cerebral ischemia：the excitotoxin hypothesis revised[J].Brain Pathol， 1994，4：23－36.
[16] 陈小夏，何 冰，杜淇璋.灯盏花素对脑缺血再灌注大鼠脑组织ATPase活性的保护作用[J].中药新药与临床药理，1998，9(4)：214.
[17] 刘志龙，宋含平，邓常青，等.补阳还五汤对沙鼠脑缺血损伤细胞凋亡的影响及机理研究[J].广州中医药大学学报，2000，17(4)：318.
[18] 胡 波，孙圣刚，梅元武，等.银杏叶提取物在大鼠脑缺血再灌注损伤中的保护作用[J].中国中西医结合杂志，2003，23(6)：436－440.
[19] Hossmann KA.Periinfarct depolarizations[J]. Cerebrovase Brain Metab Rev，1996，8(3)：195－208.
[20] Mies G， Iijima T， Hossmann KA. Correlation between peri-infarct DC shifts and ischemic neuronal damage in rat[J].Neuro Report， 1993，4(6)：709－711.
[21] 刘新峰，金泳清，管亚东，等.川芎嗪对急性脑缺血后脑组织Ca2＋和Ca2＋-Mg2＋-ATP酶活性的影响[J].南京大学学报(自然科学版)，1995， 31(6)：91.
[22] Feuerstein GZ，Liu T，Barone FC.Cytokines，inflammation，and brain injury：role of tumor necrosis factor-alpha[J].Cerebrovasc Brain Metab Rev，1994，6(4)：341－360.
[23] Arvin B，Neville L F，Barone FC，et al.The role of inflammation and cytokines in brain injury[J].Neurosci Biobehav Rev，1996， 20(33)：445－452.
[24] Barone FC，Arvin B，White RF，et al.Tumor necrosis factor-alpha. A mediator necrosis factor-alpha.A mediator of focal ischemic brain injury[J].Stroke，1997，28(6)：1233－1244.
[25] Carlos TM，Harlan JM.Leukocyte-endothelial adhension molecules [J].Blood，1994，84：2068.
[26] Emerich DF，Dean RL，Bartus RT.The role of leukocytes following cerebral ischemia：pathogenic variable or bystander reaction to emerging infarct[J].Exp Neurol，2002，173(1)：168.
[27] 祝美珍，李志刚.缺血性中风中医辨证分型与ICAM-1和CD62P表达水平的相关性[J].中国中西医结合杂志，2005，25(3)：225－227.
[28] 邓常青.脑梗塞患者凝血分子标记物变化与血瘀证的关系[J].中国中医基础医学杂志，1999，5(10)：34－36.
[29] 余运贤.急性脑梗塞血瘀证与一氧化氮、内皮素相关性研究[J].中国中西医结合杂志，2000，20(7)：501－503.
[30] Hayashi Y， Tikhara I， Yagi T， et al. Immunohistochemical investigation of caspase-1 and effect of caspase-1 inhibitor in delayed neuronal death after transient cerebral ischemia[J]. Brain Res，2001，893(1-2)：113－120.
[31] 张 鸿，郑东明，赵冬雪，等.银杏叶提取物对大鼠局灶性脑缺血再灌注后神经细胞凋亡及Bcl-2、Bax蛋白表达的影响[J].中国老年学杂志， 2004，24(5)：4391.
[32] 朱 健，蔡文伟，陈朝婷.丹参对衰老鼠脑海马神经细胞凋亡作用的研究[J].中国老年学杂志，2001，21(1)：46－48.
[33] 罗维国.复方丹参注射液治疗脑梗塞的临床疗效观察[J].中药材， 2002，25(6)：454－455.
[34] 史以菊，邢国庆，孟庆华，等.三七皂苷对脑梗塞所致神经功能障碍的影响[J].中成药，2001，23(10)：729－731.
[35] 王德梅，汤艳娟，程立山.血府逐瘀胶囊治疗急性脑梗塞30例临床观察[J].北京中医，2005，24(4)：253－255.
[36] 郭 蕾，王永炎，张志斌.关于证候概念的诠释[J].北京中医药大学学报，2003，26(2)：5－8.
[37] 田金洲，王永炎，时 晶，等.证候模型研究的思路[J].北京中医药大学学报，2005，28(6)：18－21.
[38] 田金洲，王永炎，时 晶，等.证候的概念及其属性[J].北京中医药大学学报，2005，28(5)：6－8.