作者：张鸣，傅喆暾，黄雄伟，王斌
【摘要】 目的 探讨中西医结合对肝硬化腹水并低蛋白血症的治疗效果。方法 治疗组用中西医结合疗法，采用加味中满分消饮配合西医常规保肝、利尿、补充白蛋白以及纠正电解质紊乱等对症支持治疗；对照组采用西医治疗。结果 治疗4周后，治疗组治愈率为43.75%，总有效率为87.50%，对照组治愈率为30.00%，总有效率为80.00%，2组疗效对比差异有显著性(P&<0.01)；治疗组再次住院率明显低于对照组(P&<0.05)；治疗组治疗前后比较，白蛋白显著升高(P&<0.05)，球蛋白显著降低(P&<0.05)，白蛋白/球蛋白显著升高(P&<0.05)，而对照组治疗前后血清蛋白无显著差异(P&>0.05)；2组肝功能比较，对照组明显下降(P&<0.05～0.01)。结论 中西医结合治疗组疗效明显优于西医对照组。
【关键词】 肝硬化腹水；低蛋白血症；加味中满分消饮；中西医结合疗法
Abstract：Objective To explore the clinical efficacy of Chinese traditional medicine combined with western medicine in the treatment of cirrhosis with ascites and hypoalbuminemia. Methods The trial group was treated with Chinese traditional medicine (modified decoction for Zhongman Fenxiao) combined with western medicine (drugs for protecting liver， diuretis， etc.). The control group was simply treated with Western medicine. Results After 4 weeks of treatment， the cure rate of the trial group was 43.75% and the total effective rate was 87.50%， significantly higher than that of the control group with 30.00% and 80.00%， respectively (P&<0.01). The re-hospitalized rate of the trial group was significantly lower than that of the control group (P&<0.05). In the trial group， ALB level was significantly higher after treatment than before (P&<0.05)， GLB level was significantly lower after treatment than the before (P&<0.05)， and the ratio of A/G was significantly higher after treatment than before (P&<0.05). But in the control group， the serum protein had no such changes (P&>0.05). The liver function in the control group was greatly decreased than that in the trial group (P&<0.05～0.01). Conclusion Chinese traditional medicine combined with western medicine is much better than simply using Western medicine in the treatment of cirrhosis with ascites and hypoalbuminemia.
Key words：cirrhosis with ascites；hypoalbuminemia；modified decoction for Zhongman Fenxiao；Chinese traditional medicine combined with western medicine
肝硬化腹水是肝硬化失代偿期最常见的临床表现之一，其产生的主要原因是由于肝脏合成白蛋白的功能减退以及分解代谢加速所致。目前西医只能采取对症治疗，不良反应大，易复发。本院于2004年10月－2006年3月采用中西结合方法治疗肝硬化腹水并低蛋白血症32例，与西医治疗20例进行对照观察，取得较为理想的疗效，现报道如下。
1 临床资料
本组52例均为本院住院患者，诊断符合《肝硬化中西医结合诊治方案(草案)》[1]。均为血清白蛋白(ALB)&<35 g/L、白蛋白与球蛋白比例(A/G)≤1.25的肝硬化腹水并低蛋白血症患者。按随机数字表法将患者分为2组。治疗组32例中，男性22例，女性10例；年龄35～70岁，平均56.2岁；病程最短2个月，最长10年；其中肝炎后肝硬化19例，酒精性肝硬化8例，血吸虫性肝硬化3例，隐匿性肝硬化2例。对照组20例中，男性15例，女性5例；年龄28～67岁，平均54.5岁；病程最短1个月，最长11年；其中肝炎后肝硬化12例，酒精性肝硬化4例，血吸虫性肝硬化2例，隐匿性肝硬化2例。中医辨证分型：治疗组中脾虚湿盛型8例，肝瘀脾虚型11例，湿热内蕴型8例，肝肾阴虚型2例，脾肾阴虚型3例。对照组中脾虚湿盛型5例，肝瘀脾虚型7例，湿热内蕴型4例，肝肾阴虚型2例，脾肾阴虚型2例。2组性别、年龄、病程、生化指标等资料经统计学处理，差异无显著性意义(P&>0.05)，具有可比性。
2 方法
2.1 治疗方法
2组给予西医常规对症支持治疗。保肝：谷胱甘肽1.2～1.8 g加入5%葡萄糖液250 mL中静滴，1次/d；利尿：速尿20 mg，安体舒通40 mg，均2次/d，根据腹水量调整剂量；调整肠道菌群用培菲康、乳果糖等；补充消化酶用胰酶肠溶胶囊，2片/次，3次/d，血清白蛋白低于2.5 g/L予以间隙补充白蛋白；同时补充钾，注意电解质平衡。
治疗组加用中满分消饮加味，取健脾行气、泻热利水之法，基本方：党参12 g，白术12 g，猪、茯苓各15 g，姜黄4.5 g，干姜4.5 g，砂仁3 g，泽泻12 g，陈皮9 g，知母12 g，炒黄芩12 g，黄连3 g，半夏12 g，炒枳实12 g，厚朴12 g，炙甘草6 g，炙鳖甲30 g。脾虚湿盛者加大腹皮、冬瓜皮、白茅根；肝瘀脾虚者加丹参、土鳖虫、桃仁；湿热内蕴者加茵陈、虎杖；肝肾阴虚者加女贞子、墨旱莲；脾肾阳虚者加制附片、桂枝。每日1剂，水煎取汁，早晚分服。2组疗程均为4周。
2.2 观察方法
①记录用药前、用药4周后腹围、体重变化情况；②腹部B超检测肝脏大小、脾脏厚度、门脉内径、腹水程度，用药前及用药4周后各检查记录1次；③检查记录肝功能、血清蛋白、A/G等指标，分别于疗程开始、结束的翌日清晨空腹静脉采血，并立即送检；④6个月后记录再次住院率。
2.3 统计学方法
疗效比较采用Ridit分析，治疗前后、组间比较用t检验。
3 临床疗效
3.1 疗效标准
参考中华人民共和国卫生部发布的《中药(新药)临床研究指导原则》[2]中的有关标准拟定。治愈：自觉症状消失，肝脾肿大回缩变软，腹水消失，肝功能恢复正常，ALB复常，A/G正常；好转：自觉症状消失或基本消失，肝脾肿大稳定不变，肝功能复常或较原值下降50%以上，腹水消退(减少50%以上)，ALB较原值上升50%以上，A/G上升50%以上；无效：自觉症状、肝功能及ALB等无明显改善甚至恶化。
3.2 结果
(见表1～表3)表1 2组患者临床疗效比较[例(略)]注：2组比较，u=3.0644，P&<0.01。表2 2组患者治疗前后血清蛋白指标比较(略)注：与本组疗前比较，*P&<0.05，**P&<0.01；与对照组疗后比较，△P&<0.05，△△P&<0.01(下同)。＝表3 2组患者治疗前后肝功能变化情况比较(略)
半年后对2组患者进行随访，治疗组有9例再次入院，对照组有12例再次入院，治疗组复住率明显低于对照组(P&<0.05)。
4 讨论
肝硬化腹水患者由于肝功能障碍、肝脏合成蛋白能力下降，同时由于利尿排水，机体不断消耗大量的蛋白，从而形成低蛋白血症。目前临床上常见的治疗手段是以保肝、利尿、补充人血白蛋白，虽对部分患者可以缓解病情，但易复发，而且易抑制内源性白蛋白合成，同时对肝硬化有门脉高压的患者过多补充白蛋白，可诱发肝昏迷。本病属于中医学“腹胀”、“臌胀”、“蜘蛛腹”、“水臌”、“石水”等范畴。多由七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳等而导致肝脾受损，肝郁气滞，血不畅行，日久成瘀；瘀阻肝脉，肝瘀脾虚，脾胃纳化失常，清阳不升，浊阴不降，水谷精微不能化生，气血生化乏源，肝失濡养，湿浊内生所致。故笔者以李杲《兰室秘藏》“中满分消饮”加味，结合西药共同佐治，志在消除水肿、扶正和肝。本方集六君、四苓、泻心、二陈、平胃诸方为一体，方中重用厚朴、枳实，是厚朴三物之半，合姜黄苦涩开泻，行气除满，以治脾胃升降失职，气机阻滞，脘腹胀满疼痛；黄芩、黄连、干姜、半夏同用是取泻心之意，以辛开苦降，顺畅气机，分理湿热；泽泻、猪苓、茯苓、白术，意取四苓以理脾渗湿，化决渎之气，祛湿热之腹水，和肝利胆；少佐六君，使脾胃得补，运化有力，升降复常；重用鳖甲入肝经，软坚散结，补益精血，软化肝体而增强肝藏血之功。综观本方，甘补、辛散、苦涩、淡渗药合用，共奏行气健脾和肝、清热化湿利水之功。现代药理研究证明：泽泻能改善肝脏脂肪代谢，对CCl4引起的肝损伤有保护作用，猪苓、茯苓能降低ALT活性并能抑制病毒复制，使HBeAg转阴，加速肝脏再生速度，防止肝细胞坏死；促进肝脏的蛋白质合成，提高血清白蛋白含量；甘草亦能减轻肝细胞坏死，降低血清转氨酶活力，增加肝细胞内糖原和RNA含量，促进肝细胞再生，促进白蛋白合成；白术能升高白蛋白和纠正白、球蛋白比例，有抗凝血和明显而持久的利尿作用，能促进电解质特别是钠的排泄；鳖甲抑制胶原合成，促进胶原降解[3]。加上西药谷胱甘肽增加氨基酸浓度，改善氨基酸失衡，促进蛋白质合成和减少蛋白质分解，有利于肝细胞的再生和修复。
本观察表明，中西医结合治疗可有效调理机体脏腑功能，改善肝功能，增强蛋白合成，降解纤维，消退腹水，使病情稳定，提高生存质量，提高临床疗效。虽然中满分消饮加味结合西药在治疗肝硬化腹水并低蛋白血症的临床应用中取得了较满意的疗效，弥补了纯西药治疗之不足，体现了中西医结合的优势，但是其确切的机理尚不十分明确，值得进一步研究。
【参考文献】
[1] 危北海，张万岱，陈治水，等.肝硬化中西医结合诊治方案(草案)[J].中国中西医结合杂志，2004，24(10)：869－871.
[2] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科技出版社， 2002.143－151.
[3] 沈映君.中药药理学[M].上海：上海科学技术出版社，1997.87－90， 166.