作者：张惠勇，鹿振辉，吴定中，郑培永，倪伟，王飞
【摘要】 目的 研究慢性阻塞性肺疾病(COPD)中医辨证分型标准及证型分布规律。方法 通过大样本临床流行病学/DME的前瞻性调查，采集了616例COPD患者86个相关中医四诊信息变量及肺功能、生活质量等客观指标；借助现代数理统计学工具，以聚类分析、因子分析、方差分析、频数分析为主，在相关专家参与下，拟定COPD的中医临床辨证模式；探索性分析各证型临床分布规律及与肺功能、生活质量的关系。结果 初步拟定COPD临床辨证分型模式(6个证型)：肺气虚型、风寒袭肺型、肺脾气阴两虚型、肺肾阴虚型、痰饮伏肺兼肝郁脾虚型、痰瘀交结兼心肾阳虚型。证型间存在一定的兼加规律；随着病程发展，证型特征存在一定的演变规律。证型与肺功能、生活质量关系存在规律性。结论 初步拟定了COPD辨证标准；临床证型分布及证型与肺功能、生活质量关系显示出一定的规律性，对COPD临床实践及证型规范化研究有一定的参考价值。
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病；辨证标准；证型分布；肺功能；生活质量；临床流行病学；聚类分析；因子分析
Abstract：Objective To study general law of typing according to syndrome differentiation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). Method Based on large sample prospective Clinical Epidemiology investigation， symptoms， conditions of tongue， pulse according to TCM and pulmonary function， quality of life in 616 patients of COPD were collected. By means of Frequencies procedure， factor analysis， cluster analysis and analysis of variance in SPSS11.5， analyze the investigated data and lay difficient types of syndrome of COPD according to TCM. Meanwhile， explored distinct distribution and the relation between types of syndrome and pulmonary function， quality of life in patient5 with COPD. Result There were six types according to syndrome differentiation of COPD， deficiency of lung-qi， pathogenic wind-cold attacking lung， deficiency of pulmonosplenic both vital energy and yin， yin-deficiency of the lung and kidney， stagnation of phlegm and pathogenic fluid-reteneion in lung following splenic asthenia and stagnation of liver-qi， blood stasis-phlegm following deficiency of heart-yang and kidney-yang. There were multiple types of syndrome in COPD patients， the relation was detected between each type of syndrome and lung function， quality of life. Conclusion To draw assistance from clinical epidemiology and mathematical statistics method， the initial standard of differentiation of symptoms and signs to COPD was layed. The regularity of types of syndrome to COPD was detected. The result could be used in diagnosis of COPD， and the method could be communicated in the standardization research of syndrome differentiation.
Key words：COPD；typing according to syndrome differentiation；distribution of syndrome type；lung function；quality of life；clinical epidemiology；cluster analysis； factor analysis
证候规范化、标准化研究是目前中医研究的一个热点和难点。现有的中医辨证标准多是古代或现代医家的经验总结，很难形成统一的认识。慢性阻塞性肺疾病(COPD)临床辨证多隶属于中医多个证或病的范畴，如：咳嗽、喘证、肺胀、痰饮等病证。本研究从临床流行病学和医学统计学方法的角度，对COPD辨证标准进行了研究，以期能为证候标准的规范化研究及COPD的临床辨证提供一定的参考。
1 研究思路
通过大样本临床流行病学/DME的前瞻性调查，收集COPD患者相关中医四诊信息变量；借助现代数理统计学理论和方法，挖掘大量数据本身所蕴含的内部规律；结合中医理论，分析数据规律的专业意义。
2 研究方法
2.1 调查表格的设计
2.1.1 信息变量选取
查阅近10年文献报道的有关中医药对COPD认识的文章(108篇)及《中医诊断学》(五版教材)、《中医内科学》(五版教材)、《上海市诊疗常规》等属“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”等范畴者，从中收集所有涉及到的中医四诊的症状体征，确定基本信息变量。为保证信息采集的准确性，各变量中细分信息，按不同变量处理，如：咯痰可分为痰质、痰色、痰量；痰色又可有黄、白、其他之分。依照此法，共收集基本信息变量105个。
2.1.2 信息变量的赋值
根据中医辨证特点和信息处理的需要，通过咨询有关统计学专家和既往参与过类似研究的专家，变量赋值具体拟定如下： ①将辨证特异性变量咳嗽、咯痰、喘息按临床程度各分为3个不同等级变；②其余症状、体征变量按二分类变量赋值(即有该信息负1分，无则负0分)；③舌象变量按舌体、舌苔、舌津分列COPD常见基础项目，均按二分类变量赋值(即有该信息负1分，无则负0分)；④脉象变量按浮、沉、迟、数、滑、涩、濡、紧、弦、结、代、促等12条信息变量及左右脉是否相同选项，均按二分类变量赋值(即有该信息负1分，无则负0分)。
2.2 临床调查的实施
调查病例来自上海中医药大学附属龙华医院、曙光医院、岳阳医院和江苏省泰州市中医院，2005年3月－2006年3月住院及门诊符合最新指南[1-2]COPD诊断标准且能配合问卷调查的患者，排除已知病因或具有特异病理表现并有气流阻塞的一些疾病患者(如囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎或闭塞性细支气管炎等)。由经过统一培训的临床医师采用问卷调查的方式共完成调查621例，其中4例患者因缺少大部分调查信息而被剔除，1例患者缺失主要辨证信息而未进行证型研究数据分析。临床诊断COPD急性加重期442例(71.6%)，缓解期175例(28.4%)；男性350例(56.7%)，女性267例(43.3%)；年龄最小30岁，最大95岁，平均年龄(68.11±12.15)岁；病程最短1年，最长70年，平均病程(14.59±12.51)年；111例(18%)患者有家族性遗传倾向；250例(40.5%)患者有吸烟史。
2.3 数据挖掘[3-6]
采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，按统计学要求完成数据库的建立、数据录入、核对和管理，在统计学专家和中医专业专家指导下完成。
2.3.1 调查对象一般资料的临床分布特征描述性统计分析
包括性别、年龄、病程、吸烟情况、住院情况、既往和家族疾病史等。
2.3.2 变量分类(分型)
①调查辨证信息变量进行初步频数统计，按照统计学惯例剔除频数在7%以下变量，共保留86个信息变量。
②将滤过后得到的86个辨证信息变量进行分层聚类(指标聚类)，不断尝试后采用离均差平方和法(Ward’s Method)测算各数据间二分类变量欧几里得距离(Binary Squared Euclidean Distance)，将距离最近的两条数据并为一个类别，从而成为n-1各类别，新产生的类别与其他各个类别间的距离形成新的距阵，按同样原则，再将距离最接近的两个类别合并，以此类推，直到所有的数据都合并成为一个类别为止。根据聚类分析的核心思想(同组类变量间距离或差异最小，不同组类变量间距离或差异较大)，通过聚类树状图分析，将86个信息变量分为六组类(证型)。
③分别对聚类得来的6组类变量进行因子分析：A.根据因子分析提取数据集主要信息的降维思想对各变量集进行因子分析，参考各公因子因子载荷和方差贡献率，分析变量集中各变量的信息权重或称重要性，结合专业理论及专家咨询，拟定COPD辨证分型模式。B.结合专业特点，咨询统计学专家，考虑本调查的信息采集特点，可能存在较多的混杂因素，因子分析提取的公因子对变量信息集解释程度可能不是很高，如果因子累计方差贡献率大于60%，就认为公因子反映了该变量集的主要信息。为更明确显示各公因子特征，因子分析后作因子旋转(旋转后总含带信息量不变)，增加各因子间的距离，并且因子载荷矩阵(Component Matrix)表仅显示大于等于0.5的因子载荷。C.因子分析前，首先进行抽样适合程度统计量KMO和Bartlett球形检验，判断变量间的偏相关性和各变量是否各自独立，分析是否适用于因子分析。参考因子共性方差大于0.5的变量数占总变量数的比例，当该值越大时，表明大多数变量都能被因子加以解释，另一个角度衡量应用因子分析适宜性。
2.3.3 证型分布特征[3]
先将616例患者通过聚类分析分类，形成具有相同证型特征的患者群体，再对每一类患者群体的主要证型特征进行分析。
①根据SPSS输出函数系数矩阵，采用回归方法求出因子得分函数，计算出各样本在不同公因子上的公因子得分 faci_n(SPSS能自动生成)，以此来表示各样本函带不同公因子信息的多少，从专业上讲就是函带不同证型(病机)特点的分量。再按如下公式计算每一基础证型的综合统计量COMF-n(表示每一样本函带每一基础证型主要病机特点的多少)。
COMF-n＝λ1/(λ1＋λ2＋…＋λi)*fac1_n＋λ2/(λ1＋λ2＋…＋λi)* fac2_n＋……＋λi/(λ1＋λ2＋…＋λi)*faci_n
上述公式中，COMF-n是样本在第n个基础证型上的综合得分，λi为方差贡献率的权数，faci_n为样本在第n个基础证型上第i个公因子上的得分。
②将综合公因子(COMF-n)作为自变量对616例样本进行快速聚类(K-Means聚类)，通过不断迭代并使用K-means算法不断更换聚类中心(分别以2、3、4、5、6、7、8、9、10类为中心)，把观察各样本不断分配到与之最近的聚类中心，结合聚不同类型时各反映基本病机特征的公因子分布情况和各类中心间距离，最后将调查对象归为7类。
③进行各群组间综合因子得分和各公因子得分单因素方差分析(各组方差齐性检验，依据综合因子得分反映不同证型信息，按群组综合因子得分均数大小及各组间差异，找出反映相应基础证型综合因子得分(COMF-n)均值最大和最小者，可认为综合因子得分均值最大患者群主要反映该证型特征信息，得分均值最小患者群函带很少的该证型信息。
④结合各群组患者信息变量的频数特征进行分析。
2.4 建立COPD基础证型的思路和方法
A.结合因子分析中公因子的特征(函带专业意义但不可直接测量的随机变量)和方差贡献率及因子载荷的不同，分析各因子函带的中医病机特征。B.按脏腑定病位、寒热虚实定病性原则，给各组类变量集命名。C.根据各公因子方差贡献率和变量因子载荷的不同，确定主症和次症。D.证型名称符合《中医证候辨治轨范》[7]规范的原则。
3 研究结果
3.1 辨证分型
①肺气虚型。主症：轻度咳嗽、轻度喘息、轻度咯痰；次症：痰色白、脉滑。具备1项主症，同时具备1项或2项次症者可辨为此型。②脾虚肝郁兼痰饮伏肺型。主症：食少、纳呆、口淡无味、腕痞；次症：时有太息、胸胁满门、自汗、中度咳嗽、中度咯痰、中度喘息、脉沉无力或脉弦。具备1项主症，同时具备2项或2项以上次症者可辨为此型。③痰瘀交结兼心肾阳虚型。主症：尿黄、发热、痰色黄或唇甲青紫、面浮肢肿、重度喘息、形寒肢冷或便溏、舌有齿痕或脉促；次症：恶心、呕吐、尿后余沥、小便清长、胸痛、痰稠、舌红、舌黯红、舌体瘦薄、苔薄黄、苔薄黄腻、脉代或涩或结或迟或紧。具备2项主症，同时具备2项或2项以上次症者可辨为此型。④风寒袭肺型。主症：恶风、怕冷；次症：头昏、头晕、痰稀、舌淡红、苔薄白、脉浮有力或濡。具备1项主症，同时具备2项或2项以上次症者可辨为此型。⑤肺脾气阴两虚型。主症：神疲、少气懒言、体倦乏力；次症：胸闷、痰粘、脉数、舌少津。具备1项主症，同时具备2项或2项以上次症者可辨为此型。⑥肺肾阴虚型。主症：口渴、口干、盗汗、便秘；次症：失眠、多梦、健忘、腰膝酸软、耳聋耳鸣、夜尿频多。具备1项主症，同时具备2项或2项以上次症者可辨为此型。
3.2 证型分布特征
借助因子分析方法，分析调查了COPD患者的主要证型分布：128例患者(20.78%)仅表现为肺气虚型为主，病变主要局限于肺，脏腑虚损的征象不明显；183例患者(29.70%)表现为肺脾气阴两虚型为主，其中84例(13.64%)兼见风寒袭肺型，病位主要在肺脾两脏，气阴出现亏虚；167例患者(27.11%)痰饮实邪与肺脾肾亏虚、阴阳失衡并见，病变累及肺脾肾三脏，气虚同时出现脏腑阴阳失恒，多兼见痰饮实邪；138例患者(22.41%)痰瘀交结、气虚运行失常与阴阳虚衰并见，病变累及肺脾肾心肝五脏，脏腑阳气虚损明显，多表现为多脏腑虚衰(心肾为主)与痰瘀实邪夹杂。
4 讨论
中医学按照古老的中国哲学思维方式对待人体的生理、病理，其理论特征所决定的临床信息采集和整合模式与现代科技(包括现代医学)的思维方式有较大的差异，使现代中医学很难充分利用目前科技飞速发展成果，严重阻碍了中医学的发展。寻找中医学与现代科技的切入点，充分利用科技信息丰富、发展中医药理论，是当代中医药工作者面临的紧迫问题。通过近半个世纪的摸索，虽未实现理论的实质性突破，但形成了一些认识上的共识，其中证候作为联系中医理论基础与临床辨治的纽带，受到广泛的关注，并成为中医药现代化研究的重点和关键环节。辨证论治体系中辨证是论治的基础，证候的提炼又是辨证的核心内容，进一步加强证候的规范化、标准化研究，切实提高辨证论治水平已成为中医药界的共识。
现有的辨证分型主要根据古代或现代医家的经验，缺乏大型流行病学调查，而现代人与古人在生活环境、营养水平以及治疗条件等方面各有差异，证型特征分布方面亦应有所偏差。本研究借助数理统计学模型，将各证型的四诊信息变量在辨证中的权重数量化，近而确定每一证型的主症和次症，所得结果与传统辨证分型及文献分型不尽一致。另外，在研究过程中，数理统计学本身存在的医学专业的局限性，通过多位中医药专家咨询，并和统计学专家协商的方法完成统计学与证型研究的结合。
本研究显示，128例(20.78%)COPD患者病程相对较短(平均7年)，仅主要表现为肺气虚型为主。183例COPD患者(29.70%)病程平均11～13年，主要表现为肺脾气阴两虚型。167例患者(27.11%)病程平均约为14～15年，主要表现为痰饮实邪与肺脾肾三脏亏虚、阴阳失衡并见。138例患者(22.41%)病程平均约为20～23年，主要表现为痰瘀寒热夹杂、气虚运行失常与阴阳虚衰并见。随着病程进展，证型分布由单纯证候向复合证候发展，早期多以肺脏功能异常为主要表现，病情发展逐渐使脏腑功能虚损、阴阳失衡(以肺、脾、肾为主)，兼见长期痰饮内伏征象，进一步发展而出现痰停瘀阻、阴阳虚衰等多脏腑病变并见的全身性病理改变。
【参考文献】
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