【关键词】 甲状腺功能亢进症；甲状腺相关性眼病；粒细胞减少；西医结合">中西医结合疗法
甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism，简称“甲亢”)系指由多种病因导致体内甲状腺素(TH)分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组疾病的总称，是一种临床综合征。甲亢病因较为复杂，临床上以弥漫性毒性甲状腺肿最常见，约占所有甲亢患者的85%，其次为结节性甲状腺肿伴甲亢和亚急性甲状腺炎伴甲亢。其确切发病机制尚未明确。甲亢属中医学“瘿”范畴。古代医家根据“瘿”的症状、病因等不同而分为“三瘿”、“五瘿”等类型。巢元方《诸病源候论》云：“瘿者，由忧恚气结所生。”《太平圣惠方》曰：“夫瘿之初起，由人忧恚气逆蕴蓄所成也。”《济生方》认为：“调摄失宜，气血凝滞，为瘿为瘤。”《医学入门· 瘿瘤》云：“七情不遂，则肝郁不达，郁久化火生风。”由此可见，情志因素是瘿病的主要病因；此外，尚与饮食及水土失宜、体质因素(素体阴虚)和过度劳累有关。然而，在甲亢治疗过程中，常因甲亢并发症而让临床医生难以取舍。笔者现就甲亢诊疗过程中出现的甲状腺相关性眼病(TAO)、甲状腺功能亢进伴粒细胞减少、甲状腺功能亢进发生的肝脏损害这3个临床问题从中西医结合的角度加以探讨。
1 甲状腺相关性眼病
TAO的突眼是由于眼外肌和眼球后结缔组织水肿，眼眶内压力增高所致。与其发病有关的可能因素有：甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI)、甲状腺结合抑制免疫球蛋白(TBⅡ)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、瘦素，以及胰岛素样生长因子Ⅰ(IGF2Ⅰ)在透明质酸上的堆积(眼肌上有其受体)。就治疗而言，目前西医多采用如下方案。①轻度：临床观察；②中度(活动)：大量糖皮质激素、球后照射；③中度(非活动)：手术减压、眼肌手术、眼睑手术；④重度：大量糖皮质激素、手术减压[1]。中医学认为，本病突眼病因乃忧思、郁怒、悲伤等情志损伤，使气机郁滞，脾胃升清降浊失常，津液运行不畅而成浊，血行不畅而成瘀，加之气郁化风化火，引得肝经风火上逆，瘀浊上壅肝窍而形成。治疗上根据目为清窍，一身之阳气皆上注于目及肝开窍于目的生理特点，采用升阳灌目和滋补肝肾的治法往往能使患者症状大为缓解，从而不必中断抗甲亢治疗。五脏六腑之阳气皆上行于目，而脾胃之升清尤为重要。升举清阳除了针对脾胃气虚、升举无力而使用黄芪、党参、柴胡、升麻等益气升阳之品外，还注重辛温(平)升散类药物的运用，如防风、荆芥、羌活、白芷、细辛、藁本和麻黄等。正如《原机启微》曰：“以其清阳不升，余邪上走空窍，宜做群队升发之剂。”制方用药宜轻扬灵动，目为上窍，只有轻扬之品才能升举上达，常用的药物如蝉蜕、薄荷、菊花、牛蒡子、桑叶、淡豆豉、栀子和桔梗等。肝主藏血，肝受血而目能视，肝在液为泪，泪液对眼珠具有濡润和保护作用；肾精充足，目视精明，肾主津液，上润目珠。因此，应注重滋补肝肾之品与轻清升阳之品配伍，如炙鳖甲、龟甲配桑叶，何首乌、冬虫夏草配蔓荆子，以及熟地黄、当归配羌活、防风等，既可标本同治，又可达到用药轻清灵动的效果。此外，应尽量避免药味过多、药量过大等，使药物轻扬上行、药达病所。通过上述治疗，眼睛干涩不爽、羞明畏光等症状大为缓解。
2 甲状腺功能亢进伴粒细胞减少
其发病既有甲亢本身因素，又有非甲亢因素。甲亢治疗前已经出现白细胞减少者，多为甲亢本身因素所致，是由于甲亢患者体内产生了针对白细胞的抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)，导致白细胞破坏增多而致白细胞减少。此外，甲状腺功能亢进后，体内产生大量甲状腺素抑制骨髓正常的造血功能，导致白细胞减少，以及大量甲状腺激素可以导致白细胞的分布异常，造成外周血白细胞减少[2]。非甲亢因素有多种，在甲亢患者中又以抗甲状腺药物引起的粒细胞减少为多见，常出现于用药后的2～3个月内，个别病例用药后期发生，也可见于全程中的任何时间。以甲基硫氧嘧啶最多见，甲巯咪唑(他巴唑)次之，丙基硫氧嘧啶（PTU）最少，严重时可出现粒细胞缺乏症。因此，在甲亢治疗过程中应密切观察血常规，其对预防粒细胞减少症的发生和甲亢的治疗具有重要意义。一般而言，在接受抗甲状腺药物治疗时的患者，初治期，须每周作白细胞计数及分类1～2次；在用维持量时，每个月复查1次血象。通过掌握白细胞的动态变化对多数患者可做到早期发现、早期治疗。对于粒细胞缺乏严重者应积极处理：①立即停用抗甲状腺药物；②促进白细胞恢复；③应用激素；④抗感染治疗；⑤丙种球蛋白的使用；⑥降低循环中甲状腺激素水平；⑦降低周围组织对甲状腺激素的反应；⑧注意隔离消毒；⑨对症治疗；⑩原发病的治疗[2]。甲亢伴粒细胞减少症属中医“虚劳”范畴，主要病机为肝郁气滞、肝郁脾虚，久之则心脾两虚，而致气血化源不足，引起贫血、白细胞减少。本病以气血两虚为本，郁热内结为标。基本治法为益气养血、清热散结。虚则补之，在无发热感染情况下，补法是治疗本病的基本原则，正如《医门法律》所言：“病气不足，懒言困弱，是正气内亏……宜之甘药，甘药正稼穑作甘，培补中央，以灌输脏腑百脉之良药。”以八珍汤或归脾汤为基本方，多选人参、白术、黄芪等甘温之品以补中健脾益气，当归、白芍、熟地黄、黄精以养阴血。兼肝郁气滞者，加柴胡、枳壳、玫瑰花；兼心烦、心悸者，加连翘、黄连、地锦草、玄参；兼甲状腺肿大者，加夏枯草、半夏；兼失眠者，加夜交藤、合欢花；兼阴虚口咽干燥者，加麦冬、沙参、石斛；兼肾虚腰脊酸软者，加枸杞子、杜仲；兼纳差恶心呕吐者，加焦山楂、焦神曲、炒麦芽、半夏、砂仁；兼大便干结者，加莱菔子、大黄。由于情志因素在甲亢发病中的重要作用，故患者多同时有肝郁、脾虚、血弱的病理变化及临床表现，且三者互相影响，形成恶性循环。治疗时应注意疏肝气、和胃气、醒脾气，于补气养血之中寓动、寓通，使肝气调达，则气血循行有序，脾胃升降正常，气血化生旺盛。经过整体调整，大多患者可坚持治疗，且体力较前大为改善，只有极少一部分需终止药物治疗。
转贴于3 甲状腺功能亢进与肝脏损害
甲亢并发的肝脏损害，既有甲亢本身所致，也有抗甲亢药物所致。单纯甲亢造成肝细胞损害的机制可能与肝小叶中央相对缺氧有关。甲亢时尽管肝细胞的耗氧量是增加的，但肝血流并无相应增加[3]。抗甲状腺药物是1940年引入临床的，它的使用给甲亢的治疗带来了根本性的变革。相对于该类药物引起的皮疹、药物热及粒细胞缺乏而言，其引起肝损害相对少见。PTU引起的肝脏损害临床表现缺乏特异性，严重肝毒性反应可以发生在开始治疗阶段，也可出现在较小剂量维持阶段。甲巯咪唑(包括甲亢平)引起肝损害者相对少见，主要为胆汁淤积性黄疸。抗甲状腺药物引起的严重肝损害发生率很低，尚没有预测指标。在抗甲状腺药物治疗过程中一般也不推荐常规监测肝功能。在抗甲状腺药物使用过程中出现严重肝功能异常及黄疸时，立即停用所使用的抗甲状腺药物，采用131I治疗甲亢，131I治疗后如甲亢症状加剧不能耐受者可给予碘剂和糖皮质激素，以阻止甲状腺激素的释放和131I治疗后可能出现的甲状腺炎。也可待肝功能稳定后采用手术治疗甲亢[4]。对于无条件行131I治疗，而交感神经兴奋明显者，可在保肝治疗的同时加用心得安等药控制症状。中医学中，如肝功能以胆红素异常为主，临床表现黄疸症状突出者，将其归属为“黄疸”，多见于用甲巯咪唑治疗者，乃由情志不遂，肝气郁结，或脾为湿困，运化失司，久之肝失所养而失于疏泄，胆汁输送不循常道，外溢浸淫所致。根据主证辨证分型论治：阳黄中热重于湿者则清热利湿，主方茵陈蒿汤；湿重于热者则利湿化浊、清热退黄，主方茵陈五苓散；湿热并重用连朴饮加减。阴黄中寒湿内困者则健脾和胃、温化寒湿，主方茵陈术附汤；瘀血内阻者则活血化瘀、软坚通络，主方膈下逐瘀汤。急黄者则清热解毒、凉血开窍，主方犀角散。如肝功能以转氨酶异常明显，临床表现以肝区疼痛、不适感突出者，将其归属为“胁痛”。主要见于用PTU治疗者，多由肝疏泄不及，肝郁气滞，脾土壅滞，湿自内生；或气郁日久，气滞血瘀，瘀血停积；或久病肝肾阴血亏损，血不荣络所致。其中因久病而耗伤肝肾阴血，肝肾失养者尤为多见。可分为4型论治：①肝气郁结者则疏肝理气，以柴胡疏肝散加减；②瘀血停着者则活血祛瘀、通络止痛，以血府逐瘀汤加减；③湿热蕴结者则清热化湿、理气通络，以龙胆泻肝汤加减；④肝阴不足者则滋养肝阴、柔肝止痛，以一贯煎加减。整体治疗后，大部分患者黄疸、恶心、呕吐、乏力、腹胀、胁痛等症有所改善，能坚持抗甲亢治疗。甲亢伴肝损害证候较为复杂，但总以疏肝利胆、祛湿健脾为基本大法，不忘滋养肝肾阴血，脏腑不离肝脾，依临证而辨证论治。
4 结语
我们在治疗甲亢及其伴发症的临床实践中，尽量做到全面把握，个体化治疗。单纯中药抗甲亢效果不如西药，但其对甲亢症状及并发症的控制却有独到之处，为临床治疗提供了另一途径。由于免疫因素在Graves眼病与自身免疫性肝炎发病中的作用及免疫抑制剂对二者的疗效[3]，提倡具有免疫调节作用的中药在甲状腺相关疾病中的运用，可能是提高临床疗效的一个切入点。灵活运用中医的“辨证论治”和“整体观念”，与现代医学结合，不仅能够取得良好的治疗效果，而且能够对疾病的病机有新的认识，为临床和科研开辟新的视野。
参考文献
[1] 关海霞.第十三届国际甲状腺大会纪要[J].中华内分泌代谢杂志， 2006，22(2)：202－204.
[2] 邹大进，李 娟.甲状腺功能亢进症伴粒细胞减少的诊断与处理[J].中国实用内科杂志，2006，26(9)：645－646.
[3] Marino M，Morabito E，Altea MA，et al.Autoimmune hepatitis during intravenous glucocorticoid pulse therapy for Graves ophthalmopathy treated successfully with glucocorticoids themselves[J].J Endocrinol Invest，2005，28(3)：280－284.
[4] 施秉银.甲状腺功能亢进症伴抗甲状腺药物所致肝损伤的识别与处理[J].中国实用内科杂志，2006，26(9)：654－656.