【摘要】 目的 观察水龙煎治疗小脑梗死的疗效，并与单纯西药治疗效果比较。方法 选择经颅CT或颅MRI检查确诊的小脑梗死患者67例，按随机数字表法将其分为2组，治疗组36例，对照组31例。对照组用低分子右旋糖苷500 mL静脉点滴，每日1次。治疗组在此基础上加服水龙煎。根据神经功能缺失积分值并结合患者总生活能力对疗效进行评定。结果 67例患者均进入结果分析。治疗组和对照组总有效率分别为83.3%和58.1%，治疗组优于对照组(P&<0.05)，治疗后症状、体征改变所需时间均短于对照组(P&<0.05～0.01)。结论 水龙煎对于小脑梗死具有较好的治疗作用，优于单纯西药治疗。
【关键词】 小脑梗死；共济失调；西医结合">中西医结合疗法；水龙煎
Abstract：Objective To observe the efficacy of Shuilongjian in treating cerebellar infarction， and compare with the pure western medicine. Methods 67 inpatients with cerebellar infarction enrolled were pided into two groups according to the method of random digits table， 36 cases in the treatment group and 31 cases in the control group. The control group was given 500 mL dextran by venoclysis， once a day. The treatment group was given Shuilongjian as an additional drug. The therapeutic effect was evaluated according to the nerve function and the total capability in dealing with daily activities. Result All the 67 cases of cerebellar infarction were included in the analysis. The effective rate of the treatment group was better than that of control group with 83.3% and 58.1% (P&<0.05). The time of the improvement of the symptoms and signs of treatment group was shorter than that of the control group (P&<0.05～0.01). Conclusion Shuilongjian is effective on cerebellar infarction. It is better than the pure western medicine.
Key words：cerebellar infarction； ataxia；combined treatment of western medicine and TCM；Shuilongjian
小脑梗死因发病急、临床表现复杂、缺乏特异性的症状和体征，易被继发的脑干损害症状所掩盖，极易发生误诊。临床表现主要为眩晕、小脑性共济失调。笔者采用水龙煎治疗小脑梗死取得了比较满意的疗效。现对本院2000年1月－2006年8月收治小脑梗死67例的临床资料进行分析如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择
2000年1月－2006年8月在本院脑血管病区住院的小脑梗死患者67例，均经颅CT或颅MRI检查确诊 [1]，且对治疗方案知情同意。排除标准：急性出血性脑血管病。按随机数字表法分为2组：治疗组36例，对照组31例。
1.2 一般资料
入选的67例小脑梗死患者中，男39例，女28例，年龄46～72岁，平均60岁。既往有高血压病41例(61.2%)，脑血栓形成14例(20.8%)，糖尿病35例(52.2%)，心脏病23例(34.3%)，其中3例有心律失常。一侧小脑半球梗死53例，两侧小脑半球梗死1例，小脑蚓部梗死9例，小脑半球和蚓部梗死2例，合并大脑枕叶梗死2例。
1.3 临床表现
主要为眩晕、小脑性共济失调。静息状态下起病49例，活动时起病18例。67例均以眩晕为首发症状，伴恶心、呕吐起病；其中34例并见行走不稳；12例并见一侧肢体无力；11例并见有不同程度的枕部疼痛；9例并见耳鸣伴听力减退；1例并见周围性面瘫，全组无意识障碍。神经系统查体：14例有水平性眼震颤，3例说话呐吃，呈暴发性语言，7例上肢指鼻、轮替、快复动作笨拙不稳，4例跟膝胫试验不稳；5例一侧肢体肌力Ⅲ～Ⅴ级，3例一侧肢体痛温觉减退。其中疑诊椎基底动脉供血不足7例，椎基底动脉血栓形成9例，梅尼埃病2例，后颅窝占位1例。入院后2例发病3 d后病情加重，意识呈嗜睡、昏睡状。
1.4 影像学检查
27例由CT(&<48 h)证实为小脑梗死，余经颅脑MRI确诊。其中一侧小脑半球梗死53例，两侧小脑半球梗死1例，小脑蚓部梗死9例，小脑半球和蚓部均有梗死灶2例，合并大脑枕叶梗死2例。其中21例入院时CT未发现梗死灶，但第三脑室、侧脑室扩大，第四脑室受压变形，提示脑干受压引起阻塞性脑积水。
1.5 治疗方法
对照组用低分子右旋糖苷500 mL静脉点滴，每日1次。治疗组在对照组的基础上加服水龙煎。组方：水蛭粉1.5 g， 地龙10 g，黄芪20 g，麦冬10 g，甘草5 g，水煎取汁200 mL，加入生姜汁6滴，送服水蛭粉1.5 g，每日2次。
2组均15 d为1个疗程，均酌情予以降纤或抗血小板聚集药物，适当控制血压，脑水肿者使用甘露醇、速尿、甘油果糖等脱水降颅压，使用改善脑循环、脑保护药物，并予以支持疗法及对症处理等。
1.6 观察项目
①2组患者临床疗效。②2组治疗后主要症状、体征、MRI梗死灶完全吸收所需时间。③2组治疗前后检测全血粘度、血浆粘度、红细胞压积、纤维蛋白、血沉等血液流变学指标。
1.7 统计学方法
由本院统计室人员用SPSS8.00软件进行数据分析。组间率的比较采用χ2检验，组间均数比较结果以x±s表示，采用t检验，P&<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 疗效标准
根据全国第四次脑血管病学术会议制定的疗效判定标准[2]，按神经功能缺失积分值的减少并结合患者总生活能力忧患进行评定。基本痊愈：功能缺失评分减少91%～100%，致残程度0级；显著进步：功能缺失评分减少46%～90%，致残程度1～3级；进步：功能缺失评分减少18%～45%；无效：功能缺失评分减少或增加在18%以内；恶化：功能缺失评分增加18%以上，死亡。
2.2 2组治疗结果比较
治疗组2例重症患者1周后神志转清。人均住院20～31 d， 19例出院时症状消失，MRI梗死灶完全吸收；12例有肢体共济失调，5例肢体共济失调伴说话呐吃。随访4个月，2例遗有肢体共济失调，2例常有头晕感。2组临床疗效比较见表1。表1 2组患者临床疗效比较(略)注：与对照组比较，△P&<0.05。
2.3 2组血液流变学各项指标变化比较
(见表2)表2 2组血液流变学指标变化比较(略)注：与本组治疗前比较，*P&<0.05，**P&<0.01。
2.4 2组治疗后主要症状、体征改变情况
(见表3)表3 2组治疗后主要症状、体征情况比较(略)注：与对照组比较，△P&<0.05，△△P&<0.01。
3 讨论
由于小脑梗死表现缺乏特异性，过去极易误诊或漏诊，影像学的发展使其确诊率明显提高。小脑梗死的主要病因为高血压动脉硬化引起的原位血栓形成及动脉栓塞[3]。此外，各种心脏疾病导致的血流动力学改变、外伤、颈椎病、血管畸形等也是小脑梗死较常见的病因[4]。本组中62.5%患者有高血压病史，20.8%有脑血栓形成史，33.3%有心脏疾病，验证了高血压动脉硬化和心脏疾患与小脑梗死密切有关。小脑的血流供应源于椎-基底动脉。小脑梗死常见的症状是反复发作的头昏眩晕、恶心呕吐和步态不稳。本组7例初诊时无定位体征，诊断为椎-基底动脉供血不足，2例眩晕伴耳鸣者诊断为梅尼埃病。同时，出现颅神经或锥体束损害的表现，如周围性面瘫、偏瘫、偏身感觉障碍或共济失调等，常被误诊为脑干病变，故本组有3例初诊为椎-基底动脉血栓形成，另有6例因梗死灶大，出现不同程度头痛、呕吐、意识障碍等表现，疑为出血性卒中，1例疑诊后颅窝占位，后经CT或MRI检查后确诊。CT检查由于受后颅窝伪迹影响，且发病24 h内常常不能显示梗死灶，其诊断小脑梗死的价值受限。但如CT显示第三脑室、侧脑室扩大，尤其是第四脑室受压变形，则对小脑梗死仍有较大诊断意义。全组21例早期CT发现上述征象，经MRI证实为小脑梗死。当小脑梗死形成占位效应时，易压迫脑干导致颅高压甚至脑疝，故一旦确诊应立即治疗。首先应严格控制颅内压，治疗组2例意识障碍者经脱水治疗意识转清。其次，适当应用抗凝剂、抑制血小板聚集剂，注意水电解质平衡，纠正高血糖，防治并发症。对大片梗死伴梗阻性脑积水、意识障碍进行性加重者，内科保守治疗无效时，要酌情手术治疗[5]。
中药水龙煎主要由水蛭、地龙、黄芪、麦冬、甘草、生姜汁等组成。水蛭性平咸苦，为破血逐瘀良药；地龙性寒味咸，功擅活血祛痰通络。二药配伍共奏活血化瘀、通经活络之效，起到“祛风先活血，血行风自灭”的作用。现代药理证明，水蛭中含有水蛭素、肝素、抗血栓素等。水蛭素是目前发现的最强烈的凝血酶特效抑制剂，能渗透至血栓内对与血栓结合的凝血酶起作用，阻止凝血酶对纤维蛋白原的作用，抑制血液凝固，且对于抗凝血酶Ⅲ缺乏的患者仍能发挥抗凝作用。而肝素对凝血酶的抑制需要借助抗凝血Ⅲ。此外，水蛭还能抑制血小板聚集，改善血液粘稠度；地龙主要含蚓激酶，既能直接溶解纤维蛋白，又能激活纤溶酶原，抑制血小板聚集。两药合用可明显改善脑梗死患者血液的高粘度，同时还可扩张血管，增加侧支循环来改善缺血区的供血及供氧，从而使患者的临床症状得到改善。临床上对急性脑梗死患者早期实施溶栓治疗仍是首先和最有效的治疗方案，水龙煎既有溶栓作用，也有抗凝作用，对血液流变学指标和纤维蛋白原定量有明显的改善作用，治疗前后各项指标均有明显降低。
中风后神经功能缺损中医学多以瘀证论治，认为气虚无力运血为其主要原因，常以补气活血通络为主。我们临床观察发现，中风后瘀血阻络，阴虚也可致瘀。周学海在《读医随笔》中谓：“夫血犹舟也，津液水也，医者于此，当知增水行舟之意。”中风患者多为气虚血亏之老年患者，气虚推动无力则血行不畅，阴津不足也致血不畅利。因此大部分中风病神经功能缺损患者存在气血两虚。鉴于此，水龙煎组方中配伍黄芪、麦冬气血双补治本，以助活血通络，伍以黄芪补气以活血；麦冬滋阴，既可补阴津不足，又可“增水行舟”以助化瘀通络，另加生姜汁和胃止呕，甘草调和诸药。全方气血双补，化瘀通络，收效甚佳。
参考文献
[1] 全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病的诊断标准[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：379－380.
[2] 全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：381－383.
[3] 龚光云，张淑琴，刘 群，等.小脑梗死临床与CT、MRI的对照研究[J].中风与神经疾病杂志，1997，14(4)：219－220.
[4] Fenando B，Luis E，Carlos C.Causes and mechanisms of cerebellar infarction in Young Patiens[J].Stroke，1997，28：2400－2404.
[5] 曾啸雄，陈家玉，全 炜.小脑梗死的外科治疗[J].中华急诊医学杂志， 2003，12(3)：207.