关于肺念珠菌病和肺曲菌病的诊断和临床治疗

【关键词】 肺念珠菌病 肺曲菌病 诊断 临床治疗
　　(一)肺念珠菌病
　　肺念珠菌病是念珠菌引起的急性、亚急性或慢性呼吸道感染。肺念球菌病常为血源性播散性全身念球菌病的一部分或是气道源性支气管、肺病。常见的致病菌包括白色念珠菌、热带念珠菌、克柔念珠菌等。念珠菌可寄生于人类的皮肤、口腔、胃肠道、阴道等处。酵母型的念珠菌一般不会引起念珠菌肺炎。
　　近年来，肺部念珠菌感染呈增多趋势，20世纪80年代医院念珠菌病的发生率至少上升了5倍。念珠菌常在正常人的口腔、鼻咽、上呼吸道、消化道和泌尿生殖系统寄生，是常见的条件致病菌。在国外报道的真菌感染中，念珠菌属占80%，是医院内感染的第六位常见致病菌，是院内获得性血液感染的第四位常见致病菌。由于易发生于有严重基础性疾病的患者，如恶性肿瘤、获得性免疫缺陷综合征等，故患者预后差，死亡率高。念珠菌血症的死亡率可达60%。
　　1.念珠菌感染的临床表现
　　念珠菌感染的症状；体征和胸部X线表现均缺乏特异性。根据临床表现分为3种类型：
　　(1)支气管炎型：临床症状轻；查体可见口腔、咽部有点状白膜，肺部可有干啰音；胸片检查表现为肺纹理粗重、模糊，未见片状阴影。
　　(2)肺炎型：临床表现严重，可有发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难等呼吸道症状；查体一般情况差，肺部可有干、湿啰音；胸片检查可见片状渗出影，严重时可出现肺段实变。
　　(3)过敏型：可有鼻痒、流涕、打喷嚏等过敏表现，严重时可伴随呼吸困难，发作时双肺可闻及哮鸣音。
　　2.念珠菌感染诊断 可从以下几方面考虑：①是否存在基础性疾病；如长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、是否接受过放、化疗或AIDs等。②病情变化经过：经过足量抗生素治疗，咳嗽、咳痰等临床症状无缓解，胸片影像无改善或曾经好转后，临床症状或胸片影像又出现恶化，且新出现的影像学改变不能用细菌性、病毒性肺炎来解释。③临床查体痰呈胶冻状、黏稠，可抽出长丝；口腔、咽部可见点状白膜。④病理学证据：痰液中连续3次培养出同一菌种念珠菌或直接镜检发现大量假菌丝或菌丝和成群芽孢；环甲膜穿刺吸引或经纤支镜取下呼吸道分泌物、肺组织、胸液等培养出念珠菌。
因为念珠菌是共栖菌，部分健康人群痰中可见念珠菌，因此对于痰培养阳性结果，要结合上述几个方面综合考虑。
　　3.念珠菌感染的治疗
　　(1)首选两性霉素B：在两性霉素B无效或不能耐受时可选择脂质型两性霉素B(葡萄牙念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌可能出现耐药)。两性霉素B推荐剂量为每天 0.5mg/kg(如常规剂量反应不佳可考虑提高至每天0.8-1.0mg/kg)，疗程2-4周，总剂量1.5-3.0g。危重的进展的播散性感染仍以两性霉素B为首选。不能耐受两性霉素 B的可考虑用脂类制剂(常用剂量：ABLC每天5mg/kg，ABCD起始剂量每天3-4mg/k，如无效可提高至每天6mg/kg：L-AmB每天3-5mg/kg)。
　　(2)三唑类：①氟康唑目前成为敏感念珠菌的一线药物(克柔念珠菌耐药，部分光滑念珠菌耐药)：每天400mg负荷剂量，静脉应用；此后每天200mg，静脉或口服。②伊曲康唑：部分光滑念珠菌和克柔念珠菌对伊曲康唑耐药。经验用药每天200mg(第1-2天负荷剂量：每次200mg，每天2次)，每次1h，一般不超过14d。③伏立康唑：适用于耐氟康唑的念珠菌感染。口服片剂每次200mg，每天2次，首次给予负荷剂量每次400mg，每12h 1次。
　　(3)棘白菌素类：卡泊芬净具有广谱杀真菌作用，对耐氟康唑的念珠菌也有效。
　　(4)脂质体制霉菌素：与制霉菌素相比，提高了抗菌活性，降低了不良反应。对氟康唑治疗失败的念珠菌菌血症有效率达60%。 (二)肺曲菌病
　　肺曲霉菌病是由曲霉菌引起的肺部感染，易感者多为肺局部或全身免疫机制低下者，是一种机会性感染。可分为变态反应性支气管肺曲菌病、曲菌球和侵袭性肺曲菌病三种。
　　1.变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA) 常见于农民和酿造工人、鸟禽饲养者等。伴有IgE介导的哮喘和IgG介导的Ⅲ型肺实质反应。表现在接触过敏原数小时后发生喘憋、咳嗽、咽痒等表现，脱离环境后，症状可于3~10d后自行缓解。影像学表现主要为游走性肺部浸润影，血清学检查总IgE和特异性IgE增高。曲菌培养阳性。治疗主要为抗变态反应治疗，不一定要抗真菌药物治疗。ABPA患者应脱离过敏原，应用糖皮质激素(泼尼松)和支气管扩张剂。泼尼松的用法为0.5mg/kg，开始每天1次，2周后改为隔天1次，然后逐渐减量，疗程一般为3个月。
　　2.曲菌球 多发生在支气管囊状扩张、肺结核空洞、肺囊肿等腔内。好发于上叶，特点为均匀不透明区，圆形或卵圆形，上部和周围有环形或半月形透光区，可随体位变动而变动。可无临床症状。不主张全身性应用两性霉素B治疗，可以试用伊曲康唑。药物治疗一般效果不佳，手术切除是惟一效果理想的治疗方法，尤其是伴有大咯血的病人。
　　3.侵袭性肺曲菌病 是肺曲霉菌感染中最严重的类型。它除了肺部病变外，也可以合并曲霉败血症，累及其他器官，故又被称为播散性曲霉病或系统性曲霉病。
参 考 文 献
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[3] 王凯军.辨证治疗慢性阻塞性肺病继发真菌感染46例疗效观察[J];实用中医内科杂志;2005年02期.