关于急性肾功能衰竭的外科治疗

【关键词】 急性肾功能衰竭 血液透析 疗效
　　急性肾功能衰竭(ARF)指由各种原因引起的急性肾功能损害，及由此所致的血中氮质代谢产物积聚及水电解质、酸碱平衡失调等一系列病理生理改变。
　　(一)病史
　　 1.肾前性ARF 由于有效血容量减少使肾灌注压降低，肾小球滤过率下降，原因包括：
　　2.肾性ARF 由于肾缺血、中毒导致肾实质损害，常为急性肾小管坏死。
　　3.肾后件ARF。
　　(二)临床表现
　　1.少尿期或无尿期(7～14天) 成人24小时尿量少于400 ml称少尿，成人24小时尿量不足100 ml称无尿。
　　(1)水电解质和酸碱平衡失调
　　1)水中毒：体内水分蓄积造成高血压、心力衰竭、肺水肿、脑水肿，临床表现为恶心、呕吐、头痛、嗜睡、抽搐、昏迷等。
　　2)代谢性酸中毒：胸闷、气促、恶心、呕吐、嗜睡、昏迷，血压下降、心律失常，心跳骤停。
　　3)高钾血症、高镁血症：二者呈平行升高，高钾血症可出现躁动、嗜睡、肌张力降低、心动过缓、心律失常甚至心跳骤停，心电图表现为T波高尖、QRS波增宽，S波变深。高镁血症产生神经症状如肌力降低，腱反射消失。
　　4)低钙血症、高磷血症：出现抽搐。
　　5)低钠血症、低氯血症：钠、氯等比例丢失或水中毒产生稀释性低钠、低氯血症，出现淡漠、头晕等，严重者产生脑水肿和低渗性昏迷。
　　(2)代谢产物积聚，出现氮质血症、尿毒症表现。
　　(3)出血倾向：血小板缺陷和毛细血管脆性增加导致皮下、黏膜、消化道出血。
　　2.多尿期 24小时尿量增加至400 ml以上则进入多尿期，历时1～3周。由于肾小管功能未恢复，尿比重低于1.020，仍然存在氮质血症及水电解质和酸碱平衡失调，后期可因多尿导致脱水、低钾、低钠血症。病人体质虚弱，易并发感染。
　　3.恢复期 一般需3～12个月，肾功能逐渐恢复正常，少数遗留慢性肾损害。
　　4.非少尿型ARF 每日尿量常超过800 ml，但血肌酐呈进行性升高，临床表现轻，预后相对为好。
(三)治疗原则
　　1.少尿期
　　(1)严格控制入液量：少尿期治疗原则是“量出为入，宁少勿多”，每日补液量=前一天液体总出量+500 ml，保持体重每日减轻0.3～0.5 kg。患者如发热，体温每升高1℃，增加入液量0.1 ml/(kg·h)。
　　(2)利尿：小剂量多巴胺、甘露醇、速尿利尿。
　　(3)纠正电解质紊乱
　　1)高钾血症：严格限制钾的摄人，不吃含钾多的食物、避免应用含钾药物，防治感染，预防消化道出血。已出现高钾血症者，应及时处理，给予25%～50%葡萄糖和胰岛素按2～4：1静脉输入促进糖原合成，5%碳酸氢钠静滴纠正酸中毒，使钾离子转入细胞内；10%葡萄糖酸钙10～30 ml静注，拮抗钾离子对心肌的毒性作用；钠型或钙型交换树脂口服或灌肠，口服树脂1 g可交换钾0.8～1 mmol，根据需要给予20～60 g树脂口服，并口服20%～35%山梨醇导泻，不能口服者可用30～150 g树脂加入20%～35%山梨醇100～200 ml中，保留灌肠。最快且最有效的方法是透析治疗，如血钾≥6.5 mmol/L或心电图见高血钾表现，应及时透析治疗。
　　2)低钠血症：急性肾衰时低钠血症多为稀释性低钠，补充钠可纠正酸中毒，降低血钾，可按以下公式补钠：补钠量(mmol)=(血钠正常值-血钠测得值)×体重(kg)×0.6，当日补充半量。 转贴于 　　(4)纠正酸中毒：严重酸中毒应给予纠正，碳酸氢钠补充量计算方法如下：
　　补碱量(mmol)=(BE测得值-3)×体重(kg) ×0.3
　　上式中BE值取绝对值，实际输入计算量的半量。
　　(5)透析疗法：早期预防性透析可减少并发症、提高存活率。尽早清除体内过多的水分和代谢废物，稳定内环境，减少组织细胞损伤，放宽入液量，供给足够的热量、蛋白质和营养物质，有利于受损肾细胞的修复与再生。
急性透析的指征：严重尿毒症症状；高钾血症，血钾6.5 mmol/L以上；血肌酐450/μmol/L以上；严重代谢性酸中毒；体液过多等。
　　1)腹膜透析：适用于近期无腹部手术、无腹腔感染患者，简单易行，对循环和凝血功能影响小，透析效果不亚于血液透析。
　　2)血液透析：适用于高分解代谢、不能进行腹膜透析的患者，需建立血管通路，透析效果肯定，但对循环和凝血功能影响较大。
　　2.多尿期 加强营养，补充足够的热量和氨基酸、蛋白质以达到正氮平衡，补充维生素和微量元素。严密监测水、电解质平衡情况，随时检查，随时调整治疗方案，预防脱水、低钾血症、低钠血症。
　　3.连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)连续性肾脏替代治疗包括多种血液滤过技术。CRRT理论上的设想1960年报道，1977年Kramer等首次提出连续性动-静脉血液滤过(CAVH)，并推荐在重症治疗病房首选CAVH治疗重症急性肾衰，1983年以后逐渐广泛应用并衍生出一系列治疗方式。与间歇性血液透析(intermittent hemodialysis，IHD)相比，CRRT补液方便，内环境和水平衡可控性好，便于营养支持，血流动力学稳定，能清除中分子量的炎性介质，在重症急性肾衰、系统性炎症反应综合征(SIRS)、多器官功能障碍(MOD)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、重症急性胰腺炎(SAP)等危重病的治疗中有良好的应用前景，是近年来危重病医学治疗中最重要的进展之一。
　　(2)目前国内无成品置换液，使用时需自行配制。置换液电解质的成分接近血浆，钠、钾、镁和碱基应根据临床需要调节。
参 考 文 献
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［3］王海燕主编.肾脏病学［M］.北京：人民卫生出版社，1997.1361.
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