关于急性肾功能衰竭的临床诊断与治疗

【摘要】 急性肾功能衰竭(ARF)指由各种原因引起的急性肾功能损害，及由此所致的血中氮质代谢产物积聚及水电解质、酸碱平衡失调等一系列病理生理改变。
　　【关键词】 急性肾功能衰竭 诊断 治疗
　　1 临床资料
　　1.1一般资料 本组患者男18例，女35例，年龄15～70岁，平均42.3岁。原发病：狼疮性肾炎17例，鱼胆中毒6例，急性肾炎5例，药物中毒4例，肾病综合征4例，糖尿病肾病3例，中度妊高症3例，溶血性尿毒征2例，甘露醇致急性肾功能衰竭2例，挤压综合征2例，大面积烧伤2例，急性坏死性胰腺炎2例，多囊肾并输尿管梗阻1例。现将临床诊断及治疗原则报告如下。
　　1.2病史
　　肾前性ARF 由于有效血容量减少使肾灌注压降低，肾小球滤过率下降，原因包括：
　　肾性ARF 由于肾缺血、中毒导致肾实质损害，常为急性肾小管坏死。
　　肾后件ARF。
　　1.3临床表现
　　1.3.1少尿期或无尿期(7～14天) 成人24小时尿量少于400 ml称少尿，成人24小时尿量不足100 ml称无尿。水电解质和酸碱平衡失调。
　　水中毒：体内水分蓄积造成高血压、心力衰竭、肺水肿、脑水肿，临床表现为恶心、呕吐、头痛、嗜睡、抽搐、昏迷等。
　　 代谢性酸中毒：胸闷、气促、恶心、呕吐、嗜睡、昏迷，血压下降、心律失常，心跳骤停。
　　 高钾血症、高镁血症：二者呈平行升高，高钾血症可出现躁动、嗜睡、肌张力降低、心动过缓、心律失常甚至心跳骤停，心电图表现为T波高尖、QRS波增宽，S波变深。高镁血症产生神经症状如肌力降低，腱反射消失。
低钙血症、高磷血症：出现抽搐。
　　低钠血症、低氯血症：钠、氯等比例丢失或水中毒产生稀释性低钠、低氯血症，出现淡漠、头晕等，严重者产生脑水肿和低渗性昏迷。代谢产物积聚，出现氮质血症、尿毒症表现。 出血倾向：血小板缺陷和毛细血管脆性增加导致皮下、黏膜、消化道出血。
　　 1.3.2 多尿期 24小时尿量增加至400 ml以上则进入多尿期，历时1～3周。由于肾小管功能未恢复，尿比重低于1.020，仍然存在氮质血症及水电解质和酸碱平衡失调，后期可因多尿导致脱水、低钾、低钠血症。病人体质虚弱，易并发感染。
　　1.3.3 恢复期 一般需3～12个月，肾功能逐渐恢复正常，少数遗留慢性肾损害。
　　1.3.4 非少尿型ARF 每日尿量常超过800 ml，但血肌酐呈进行性升高，临床表现轻，预后相对为好。
　　1.4 辅助检查
　　尿液检查：尿比重固定在1.010左右、尿渗透压＜400，镜检可见蛋白、红细胞、白细胞和各种管型。
　　血液检查：尿素氮升高3.6～7.1 mmol/L/d，肌酐升高44.2～88.4 mmol/L·d、血清电解质酸碱失衡。
2 鉴别诊断
　　2.1 肾前性和肾性ARF鉴别 补液试验：根据中心静脉压决定补液量。
　　2.2 肾性和肾后性ARF鉴别 肾后ARF常表现为突然无尿，B型超声检查可显示肾输尿管积水，平片可发现阳性结石影。