浅谈剥脱性骨软骨炎的治疗

【摘要】 目的 探讨剥脱性骨软骨炎的临床治疗效果。方法 保守治疗和手术治疗。结论 剥脱性骨软骨炎的治疗现已趋向于较为保守。儿童除非骨软骨炎病灶已剥脱，否则不需要施行手术，几乎每一儿童如此处理后均能完全愈合。对成人剥脱性骨软骨炎的治疗也已趋向于较保守，但手术适应于症状明确者。如股骨受累区不是主要负重面，对未剥脱的骨软骨炎灶在将灶缘软骨切开后，予以取除。如病灶已成为游离体，只需简单地将其取除，对脱落处陈旧的凹陷边缘不需要搔刮。
　　【关键词】 剥脱性骨软骨炎　　保守和手术 治疗
　　本病由K6nig于1884年首先报道，又称为Konig病或分离性骨软骨炎。本病并非骨软骨的炎症，而是关节的软骨下骨有缺血性坏死区，使其上的软骨发生退行变性。本病的发展过程中，除非由手术或其他治疗中断其发展，不然，坏死的骨质及其上的软骨逐渐与周围骨及软骨分离，一同变成游离体。
　　1 临床资料
　　1.1一般资料 本组患者7例，其中男性5例，女性2例；年龄9-53岁。均为单侧发病，左侧3例，右侧4例。病程3-11个月。经过治疗基本痊愈，临床治疗分析如下。
　　1.2临床表现
　　本病多见于15岁左右的青年，男多于女。好发部位为膝关节和肘关节，偶见于其他关节。在膝关节中，病变最常见于股骨内髁关节面的外缘附近，但也可发生于任何其他部位。
　　本病病理变化于初期见软骨下骨质坏死。
　　以后累及坏死骨上的软骨，关节软骨变软，失去光泽，呈灰蓝色。随后关节面的一部分连同其下的一小片松质骨因缺血而坏死，从周围正常组织分离而脱落。有的碎片与周围正常组织之间尚有软骨相连。骨软骨脱落处呈凹坑，边缘可稍不规则。
　　本病临床表现为受累关节乏力，疼痛轻微，以后疼痛逐渐加重，伴间歇性功能障碍。有时可触及较大的滑动性游离体。
2 治疗分析
　　剥脱性骨软骨炎的治疗现已趋向于较为保守。Smillie，VanDemark和Green以及 Bank。已证示在儿童除非骨软骨炎病灶已剥脱，否则不需要施行手术。在剥脱发生之前，在缺血性坏死的骨质上的软骨还是存活的，假如关节不负重地保护起来，缺血的骨质会保持在原位，而会在3～7个月内获得血管再分布。膝关节应在30°屈曲位下在石膏型内固定，直到完全愈合。可允许扶拐行走，但勿使患肢负重。如双膝均受累，则双侧包石膏型而用轮椅。几乎每一儿童如此处理后均能完全愈合。但如骨软骨炎灶已剥脱，当然应该将其切除。
　　对成人剥脱性骨软骨炎的治疗也已趋向于较保守，但手术适应于症状明确者。如股骨受累区不是主要负重面，对未剥脱的骨软骨炎灶在将灶缘软骨切开后，予以取除。如病灶已成为游离体，只需简单地将其取除，对脱落处陈旧的凹陷边缘不需要搔刮。
　　当股骨远端主要负重面有大的骨软骨炎病灶时，应尽量予以修复。对于这种情况，Smillie建议如下：
①有大的游离体已剥脱或位于髁间窝而仍有后叉韧带的几条索条与之相连者，应将其复回原处。脱落所致的凹坑应将其所有的纤维组织切除，并在坑的基底钻孔，作准备接纳骨软骨脱离体。然后将游离体修整至与凹坑相符，再复回原处，并用1～2个不锈钢钉将其固定。
②对尚未剥脱的大的病灶，如已被肉芽组织包围住其边缘，而从新近形成的裂隙中穿出于外，或由纤维组织充填于裂口处，使其与周围组织分界者，予以切下，并像上述方法处理之；或让其留于原位，并用钻孔法处理。
　　③肉眼看不见的病灶或由X线片看到该处有浅沟或压陷者，用钻孔法处理之。钻孔从病灶中心向能做到的所有方向施行。
　　(1)麻醉：腰麻或硬膜外麻醉。
　　(2)体位：仰卧位。
　　(3)操作步骤：
1)切口：作一5cm长的膝关节前内侧切口显露关节。大多数病例作一个切口已够，但偶尔要在关节内不易达到的部位将一完全剥脱的骨软骨体重新附着时，则需要作第二个切口。 2)处理病灶：切开关节腔后，假如关节严重受刺激，则可见金黄色浆液性液体流出。彻底找寻所有的游离体及有无膝关节其他疾病，特别是半月软骨的病灶。然后慢慢地屈伸膝关节以确定骨软骨炎病灶。假如病灶在股骨内髁靠近后叉韧带的附着处，因为此处不是主要负重区，不必试图保全或重建关节面。假如病期短，在坏死骨上的软骨可能显得完全正常，则用一粗直的皮肤缝针作探子，来试出骨软骨炎的范围：正常软骨是橡皮样硬度和有阻力的，但坏死区的软骨是像面团样和阻力小的。然后沿病灶区边缘作软骨切口并取除坏死的骨质及其上的软骨。取除在凹坑中脱落的或松松地附着的碎片，但勿搔刮其基底至骨出血；修削掉软骨边上突出的边缘。假如病期已中等度地长久，软骨可仍完好地在病区上，但稍有掀起，可呈现退变的其他征象。此种情况下，则将软骨从病灶区切下，凹坑如上述方法处理。假如病期已长久，骨软骨体可能只有一点软骨相连，或已变成游离体，则取除之，凹坑同上法处理。
　　如骨软骨炎区域大，并位于主要负重面上，则按上述Smillie建议处理之，确实的步骤取决于病灶严重程度及医师的经验。
　　此后屈伸关节并彻底检查，特别注意髌上囊有无遗留的游离体。如怀疑仍有游离体在关节内j则作第二个切口，或再铺无菌巾于原无菌巾之上，用手指仔细检查。小的软骨性游离体在X线片上不显影，但可摸到。然后摄正、侧位X线片比较，以确定所有游离均已取除。最后冲洗关节，以冲出可能有的骨或软骨碎片。
　　(4)术后处理：和膝关节半月软骨切除术后的处理相同，但关节活动应推迟到术后2～3周，根据骨软骨炎范围的大小、位置及处理方法决定负重推迟多久。
髋关节剥脱性骨软骨炎的病理变化和膝关节的一样，只不过在缺血性骨片上的软骨通常仍保持完整，因此，不形成游离体。股骨头的负重区通常受累。不治疗此区难免塌陷，并发生骨性关节炎。
　　Flashman和Ghormely建议髋关节剥脱性骨关节炎按下法治疗。当病灶较小时，作钻孔以期血管再分布；如病灶较大，钻孔并用松质骨充填，以冀保持关节面的轮廓；陈旧而严重的病灶则按骨性关节炎同样治疗。儿童股骨头剥脱性骨软骨炎可按扁平髋同样治疗。延长限制负重期能容许更多的改善而能保全大部分股骨头。但以后可能需要像股骨头骨骺滑脱那样做股骨颈隆凸部切除手术。
3 讨论
　　外伤或许是本病的病因。直接外伤或反复轻微外伤引起关节面的骨折导致骨与软骨片的分离，但患者并非皆有外伤史，并且剥脱部位常为不易受外伤的部位，所以还有一些发病因素尚未明了。
　　此关节的病灶通常位于股骨内髁靠近后叉韧带附着处，但也可发生于股骨内髁关节面的任何其他部位，偶尔也在股骨外髁的关节面或髌骨的下内1／4部。临床症状比半月软骨撕裂轻些。如病期短，骨软骨炎区可能尚未剥脱，患者只感到此关节有钝性疼痛。如病期长些，病区可能变成部分剥脱，如是则有蒂相连，而可在关节面间前后移动，从而导致多次突然交锁的发作，病灶完全脱落后，形成游离体，患者往往诉述能摸到它。当病灶变成游离体后，交锁常为主要症状，但与半月软骨撕裂引起的交锁相比，多数患者通常只诉述交锁是瞬间的，因为其游离体由关节面间滑过而不是被关节面所夹住。如交锁频繁，患者往往迅速学会如何用手法使游离体脱离交锁状态。滑膜炎及关节积液一般只是轻微的。如症状持续时间长久，关节内可有好几个游离体，凡含有骨质的游离体可在X线片上判明其数量及部位，但仅由软骨构成的游离体则不显影。
参 考 文 献
[1]奚晶，姚建祥.创伤致剥脱性骨软骨炎13例［J］.中国矫形外科杂志，1996，3（4）:304-305.
[2]姜先敏，孙磊.儿童和青少年距骨剥脱性骨软骨炎［J］.中国矫形外科杂志，1999，6（5）:398.
[3]周海宇，孙正义，夏春.剥脱性骨软骨炎研究现状［J］.临床骨科杂志，1999，2（4）:316-318.