关于高血压治疗新策略

2002年全国居民营养与健康状况调查发现，我国成人高血压患病率高达18.8%，每年新增高血压患者1000万，预计到2025年，全球高血压人群的比例将增加至29%，达15.6亿。高血压对人体的主要危害在于心、脑、肾等靶器官损害，高血压治疗的最终目的在于最大程度降低心脑血管病的总体风险。而同年我国人群高血压的知晓率、治疗率和控制率都很低，大部分高血压患者的血压控制没有达标。荟萃分析研究表明，收缩压降低10-12mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒张压降低5-6mmHg，3-5年内心力衰竭、卒中和心脑血管病病死率分别减少52%、38%和21%，而冠心病事件仅减少16%。前瞻性研究结果发现，经治疗后血压控制在正常范围的高血压患者，其冠心病风险仍显著高于血压正常人群。流行病学资料也显示，降压治疗未能大幅度减少高血压患者的心血管病事件。
　　降压与抗动脉硬化降低心血管危险关系被多项研究证实。单纯减压治疗不能带来理想的冠心病获益，原因何在？众所周知，心血管病的主要病理基础是动脉粥样硬化。以往研究表明，动脉粥样硬化和高血压密切相关，流行病学研究显示60%-70%的冠状动脉（冠脉）粥样硬化患者有高血压。而动脉粥样硬化在高血压患者中也有相当高的发生率。从1961年Framingham心脏研究最早认识到高血压与心脏病的关系，到1970年进一步认识到高血压与卒中的关系。2003年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC7）高血压防治指南已明确指出：“血压与心血管事件危险性之间的关系是连续、一致的，并独立于其他危险因素。高血压是动脉粥样硬化的重要病因之一，血压越高，患心肌梗死、心力衰竭、卒中和肾病的风险越高。抗动脉粥样硬化，降压治疗能减少卒中事件35%-45%；减少心肌梗死20%-25%；减少心力衰竭50%以上。”2005年美国高血压学会年会新定义高血压，把高血压从单纯的血压读数扩大到包括总的心血管危险因素。那么降压治疗对动脉粥样硬化有何影响？20世纪90年代初期，曾有一些小规模的临床研究通过冠脉造影检查发现，二氢吡啶类减压药物可能减少新发粥样硬化斑块并抑制小的斑块进展。但随后的大型临床研究表明，降压治疗对动脉粥样硬化进展影响有限。
2000年公布的PREVENT研究入选了825例经造影证实的冠心病患者，在血压控制良好的基础上，给予氨氯地平或安慰剂，随访3年，用颈动脉内膜中层厚度（IMT）和冠脉定量分析（QCA）测定冠脉平均最小管腔直径变化来评价动脉粥样硬化情况，结果发现前者在氨氯地平组有显著下降，而后者无明显变化。由于IMT和QCA测量冠脉直径方法在评价冠脉粥样硬化方面存在一定缺陷，之后进行的CAMELOT研究改用血管内超声方法评价冠脉情况，并在空白安慰剂之外设立依那普利组作对照，1991例患者在随访24个月后发现，与基线斑块相比，氨氯地平组（P=0.31）和依那普利组（P=0.08）进展不显著，而安慰剂组粥样斑块有明显进展（P=0.001），对所有随机化患者的组间比较差异无统计学意义（P=0.12），但在血压高于均值的患者中氨氯地平组斑块进展较安慰剂组有明显减轻（P=0.02）。上述研究结果表明，单纯依靠减压来减少心脑血管病，显然不足以达到最大限度降低心血管病风险的目的，高血压抗动脉硬化、降压二者兼并势在必行。
　　由此可见，预防高血压患者发生冠心病，不能只局限于降低血压本身。如何最大限度地降低高血压患者的冠心病风险，是目前高血压治疗领域面临的重要挑战。早期荟萃分析研究显示，与单一治疗相比，降压药物联合他汀类降脂药物能更显著地减低缺血性心脏病风险，近年研究表明，他汀类药物在调节血脂之外，还能够改善内皮功能、抗炎、抗氧化、抑制血管平滑肌细胞增殖、抑制血小板活化，因而显著延缓甚至逆转动脉粥样硬化。2005年公布的ASCOT研究是欧洲最大规模的高血压一级预防研究，也是一项具有里程碑意义的临床研究，其降脂分支ASCOT-LLA入选至少合并3个心血管危险因素，且TC≤6.5mmol/L的高血压患者，在严格控制血压的基础上，随机接受阿托伐他汀10mg/d或安慰剂治疗，结果显示，在降压基础上加用阿托伐他汀，LDL-C从3.44mmol/L降至2.32mmol/L，在单纯降压降低冠心病事件10%的基础上，加用阿托伐他汀可进一步显著降低冠心病事件36%，另外卒中也进一步下降了27%。ASCOT研究结果突破了单纯降压治疗冠心病获益不足的瓶颈，推动了高血压治疗指南的迅速更新。2007年欧洲心血管学会/欧洲高血压学会（ESC/ESH）高血压指南建议，属于心血管病高危的高血压患者，不论其基线TC或LDL-C是否升高，均应进行他汀类药物治疗。
　　从ASCOT研究到ESH/ESC高血压指南更新，标志着高血压治疗策略发生了重要转变，从单纯降压治疗转向高血压抗动脉粥样硬化治疗，为降低高血压患者心血管病总体风险带来了曙光。我们期待未来有更多的循证医学研究探讨这一治疗策略对高血压患者的获益。