关于高钠血症的诊断和治疗

【关键词】 高钠血症 诊断 治疗
　　一 临床表现
　　1.早期的突出症状
　　口渴是本症早期的突出症状，是细胞内失水的临床重要标志。尿量明显减少，脉率及血压变动少。重者眼球凹陷、恶心、呕吐、体温升高，婴儿可出现高热、肌无力、肌电图异常，晚期可出现周围循环衰竭。
　　2.神经精神症状
　　高钠性高渗状态的症状主要是神经精神症状。早期表现为嗜睡、软弱无力及烦躁，渐发生为易激动、震颤、动作笨拙、腱反射亢进、肌张力增高，进一步发展可出现抽搐、惊厥、昏迷及死亡。血清钠超过158mmol/L时，惊厥发生率高达%，严重者可引起不可逆性神经损害。
　　二 诊断
　　从病史中可以了解到缺水或失水过多，或摄入钠盐过多的病史，结合口渴、口腔黏膜干燥、尿量减少、尿渗透压(Uosm)及尿相对密度增高或过去有多尿症而现在尿量减少，能较快地作出临床初步诊断。但对意识不清或已昏迷的患者，如果不能获得确切病史，有时会造成诊断上的困难。因此，须考虑到各种原因引起的高渗综合征的鉴别及其相互关系。在这种情况下，血清钠和Uosm、Bosm测定有助于诊断。
　　(1)高钠血症的诊断可参考以下标准:①持续高钠血症；②无明显脱水体征；③机体仍有ADH分泌能力；④肾小管对ADH仍有反应性。
　　(2)血清钠升高的幅度对判断高渗状态和程度是一个重要指标。血清Na+＞150mmol/L时即应有所警惕。血红蛋白的明显升高往往反映血液浓缩的存在，但在早期由于细胞内液外溢补充了细胞外液，往往无血液浓缩现象。高钠血症患者(Na+＞150mmol/L)，Posm＞290mmol/L时，应测定Uosm，如果Uosm＞781mmol/L，则表示可能ADH的释放或其效应有部分缺陷。这类患者给予ADH 5U皮下注射，可见Uosm提高。如果是钠负荷增多，或不显性失水增多患者，其尿浓缩能力正常，Uosm应大于781mmol/L，并且不受ADH的影响。如果Uosm浓度比Posm低(Uosm＜294mmol/L)，密度不超过1.001，就必然存在中枢性或肾性尿崩症。这两种疾患可借助对ADH反应鉴别。中枢性尿崩症注射ADH后，至少可使Uosm增加50%，并使尿量显著减少，而肾性尿崩症则少有反应。
　　(3)老年患者因渴感减退，反应迟钝，不能补足不显性失水，可造成或加重高钠血症。因老年人GFR下降、尿浓缩能力减退，Uosm亦下降。Uosm虽然与高血清钠无直接关系，但低的Uosm通过减低肾脏保留水的能力而间接促进高钠血症的发展。
　　三 治疗
　　1.脱水型
　　治疗时应迅速纠正病因。
失水量可按下列公式估算，总体水(TBW)分别以男、女体重60%和50%计算，即实际TBW=正常TBW×{[正常Na+(mmol/L)]/[测得血Na+(mmol/L))；水缺乏=0.6×千克体重×{1-[140mmol/L]/[测得血Na+(mmol/L)｝。 　　 估算水的正平衡是使血浆Na+浓度恢复至140mmol/L所需的量，不包括另外的等渗液的欠缺。这些推算公式都不是精确的计算，而且血清钠正常值所取的数值也不同，因此计算数值可能有些出入，但能大致反映机体缺水的量，对治疗补液量有参考价值。另外，计算补液时还应包括每日生理必须补充的液体，约为1500ml，以及目前继续额外丢失的液量。如果不知道原有体重而只知现有的体重，则可以按另一计算公式推算，男性所需水量=4×kg×欲降的钠量(mmol/L)；女性所需水量=3×kg×欲降的钠量(mmol/L)。所补液体经口服或静脉滴注，以等渗葡萄糖为首选，或用等渗盐水与5%葡萄糖液，按1:3或l:l的比例混合配方静脉点滴。口服或鼻胃管灌注的优点是水分一般能较快吸收，比较安全。但在重度脱水或急需补液扩容量时。或患者有明显呕吐、梗阻、腹泻时，则必须静脉补液。中度(失水占体重的5%，失水4000～5000ml)、重度(10%，8000～10000ml)失水时，应在开始的4～8小时内补充所计算液量的1/2～l/3，剩余的液量可以在24～48小时内继续补充。同时应密切观察临床的变化，根据补液后的反应，包括尿量是否增多，血清钠是否下降，Uosm、尿相对密度是否降低等，综合判断补液量是否充足。不能机械地按计算数字制定补液方案。补液不宜过量、过速，否则会引起脑水肿。脑细胞新溶质的消除需要一定时间，故快速补液仅适用于有严重症状者。
　　2.低渗液丢失型
　　低渗液丢失指水丢失多于钠丢失。细胞外液容量减缩远远超过细胞内液，丢失液2/3是水，1/3是等渗液。丢失的水来白细胞内液，对血容量影响小，而占1/3的等渗液则来白细胞外液，所以较同样容量的纯水丢失而言，对血容量的影响更为严重。由于同时有钠离子丢失，所以体液渗量增加与容量丢失不成比例。故于计算纯水丢失的公式不适用于此类型，需从临床体征，如直立性低血压、休克、少尿或无尿等作出判断。如果有低血压，又有钠轻度升高(160～170mmol/L)，提示除脱水外，合并有低渗液丢失。血容量减缩使GFR降低、ADH分泌增加，结果尿钠减少，一般在10mmol/L左右。对于这种类型失钠引起的细胞外液容量减缩，远较高渗状态本身的威胁大。如果患者血压过低，则开始治疗时应使用等渗盐水，当有严重循环衰竭时，可给予血浆和其他扩容剂。在这种情况下，最迫切的需要是恢复组织灌注，输给等渗生理盐水能获得最满意的效果。这种溶液也能够降低血浆钠浓度，因为该溶液对高钠血症患者来说是低渗的。一旦组织灌注充足，循环衰竭纠正后，可考虑给予低渗盐水液(1:l的5%葡萄糖液和09%盐水液)，其中葡萄糖的作用可以省略不计，因为它在非糖尿病患者体内迅速代谢为二氧化碳和水。因此，5%葡萄糖溶液虽有275mmol/L的渗透浓度，但在体内与游离水是等值的。
　　参 考 文 献
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