关于肺结核的影像学诊断

【摘要】 已经应用了一个多世纪的常规X线检查，被公认为是肺结核早期发现与早期诊断不可缺少的、简单的方法；20世纪80年代后出现的计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)、超声断层显像(US)、放射性同位素扫描(RI)四大影像学诊断技术，更是肺结核诊断与鉴别诊断最准确可靠的手段。影像学检查结果缺乏特异性，虽对肺结核有很准确的发现诊断与定位诊断作用，但定性诊断作用不大，单靠影像学检查诊断肺结核的误差可高达20%～30%。
【关键词】 肺结核 诊断 影像学
　　一 肺结核影像学检查病变的特点
　　胸部影像学检查，肺结核病灶普遍显示以下特点，病灶的特点是肺结核诊断与鉴别诊断的重要依据：
　　1.病灶部位 多发生在肺的上部与后部，即上叶后段或尖后段，其次是下叶背段及下叶后基底段。
　　2.病灶范围 多局限于一个肺段或多个肺段。
　　3.病灶多形性 肺部同时存在多种性质的病变，如渗出、增殖、干酪、纤维化、钙化。
　　4.空洞多 多数病例形成各种性质的空洞，如无壁空洞、薄壁空洞、张力空洞、干酪厚壁空洞、纤维厚壁空洞等，各具结核性空洞的影像学特征。
　　5.支气管播散 在病灶的远端或对侧肺部，可发生支气管(管道)播散，是肺结核的一大特征。
　　6.胸膜病变多 影像学尤其是病理学检查，肺结核都存在不同程度的胸膜病变，如胸膜浸润、渗出胸液、肥厚、粘连。
　　7.球形病灶 即结核球，单发的多，多发的少；肺结核球多，胸膜结核球少；直径多在3cm以下；周围有卫星灶，近心端有引流支气管形成，这种特征可与肺部其他疾病的球形病灶相鉴别。
　　8.动态变化 结核病灶的吸收、消失或增大均较缓慢，一般在1个月内发生变化的很小。
　　二 各种影像学检查方法的诊断价值
　　1.常规X线检查诊断 胸部X线透视是线索检查方式与因症就诊方式筛选并早期发现肺结核病人的通用方法；胸部正位片与侧位片能诊断绝大多数肺结核，与病理诊断符合率高达95%；胸部断层片对微小病灶、小空洞、胸内肿大淋巴结显影更清晰，发现率更高；在CT出现之前，若同时拍胸部正位片、侧位片、断层片检查，有相当于CT检查的诊断作用，目前胸部透视与拍胸片，仍然是诊断肺结核的首选和常规方法。
　　2.CT检查诊断 CT对肺结核的发现诊断和定位诊断的准确率可达100%，定性诊断的准确性却较一般X线差。
CT检查对肺结核有以下诊断价值：①CT能发现一般X线难以发现的胸部10个隐蔽部位的病变，如气管内、肺尖区、肺门旁、脊柱旁、心脏后、胸膜缘、膈面上、膈面后、胸水掩盖处；②CT尤其是薄层CT能清楚显示急性粟粒型肺结核粟粒样病灶的分布、大小与密度均匀，即“三均匀”的特征，此特征可与其他弥漫性肺病相鉴别；③对肺或胸膜的结核球与其他孤立性球形病灶有很好的鉴别诊断作用；④能区别结核性空洞的类型，对结核性空洞与非结核性空洞有鉴别诊断作用；⑤对囊性病灶与实质性病灶有很好的鉴别诊断作用；⑥CT尤其是纵隔窗层面，能发现很小的钙化灶，若发现钙化灶，是诊断结核病的重要依据；⑦对胸内淋巴结结核有很好的发现与诊断作用，淋巴结结核直径多在15～20mm之间，大于20mm者多为肿瘤，胸内淋巴结结核有“六多”表现，即单侧多、右侧多、单组多、单个多、肺门多、肿瘤型多，CT还能发现体检难以发现的锁骨上窝与腋窝淋巴结核；⑧对支气管结核的肉芽型和瘢痕狭窄型显示很佳，对不能做纤维支气管镜检查的患者，有很好的诊断作用，对结核性支气管扩张和结核性瘘管的诊断，CT可以取代支气管或痿管的造影检查；⑨对胸膜结核的诊断，CT发现胸水的敏感性仅决于B超检查，对少量(&<150ml)、包裹性胸液、叶间积液、纵隔积液、胸膜肥厚的发现，均优于一般X线检查。CT的优点虽然很多，但不是诊断肺结核的首选方法，更不能取代传统的常规X线检查。 　　3.MRI检查诊断 MRI是一种无创性检查技术，MRI的最佳应用范围是：中枢神经(脑与脊髓)、纵隔的肿瘤和淋巴结病变。MRI和CT一样能发现一般X线难以发现的胸部10个隐蔽部位的病变，对胸壁结核、纵隔淋巴结结核也有很好的诊断作用，肺结核病变的MRI检查，还不如普通X线尤其是CT检查清楚，通常对已出现胸部症状，而胸部普通X线检查阴性的患者，必须进行胸部C了检查，若C了发现病变后，就没有必要再做胸部MRI检查，只在肺结核鉴别诊断困难时，才再做MRI检查。
　　4.超声检查诊断 超声是一种无创性、简便而经济的检查技术，是结核性胸膜炎必不可少的、首选的诊断方法，且优于X线检查，可与CT媲美。B超能精确地查出胸腔0.5～1.0ml的微量积液，对胸腔积液能精确地立体(上下、左右、前后)定位，能区分渗出性、血性和脓性积液，能区分胸腔积液与胸膜肥厚，能区分包裹性积液与实质性包块，对肺底积液尤其是肺底微量积液和包裹性积液，确诊率高达100%，具有独特的诊断作用，对肺实质的结核病变与含液囊肿只有一定的鉴别诊断作用。
　　5.其他 如放射性同位素扫描与数字减影血管造影(DSA)技术，只在个别肺结核与非结核性肺病的鉴别诊断时使用。
　　三 介入影像学的诊断价值
　　由于非手术活组织检查技术与局部治疗技术的开展应用，需要借用影像学技术作介导(引导或导向)，才能精确定位，保证取到病变组织，或将治疗药物准确地送入病灶局部，因此，产生了介入影像学。分介入性诊断与介入性治疗，目前介入性诊断方法或定位方法有以下几种：
　　1.电视透视定位 对小病灶定位准确，活检阳性率高，经济简便，是受X线照射的有创性定位手段.
　　2.CT定位 对大病灶有一定准确性，透视与超声不能定位的部位，可选用CT定位，活检阳性率较低，费用昂贵，是受X线照射有创性较小的定位手段。
　　3.MRI定位 只朔于中枢神经的病变定位，费用昂贵，为无创性定位手段。
　　4.DSA定位 只用于血管疾病的病变定位，要用造影剂，操作麻烦，费用昂贵，是受大量X线照射的有创性定位手段。
　　5.US定位 定位很准确，活检阳性率高，经济简便，是无创性、最佳的、理想的、广泛应用的定位手段。
　　参 考 文 献
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