作者：陶宏珍 洛若愚 杨文武 张蔚
【摘要】 目的：分析男性假两性畸形的临床特征和治疗方法。方法：分析39例男性假两性患者的临床表现、染色体核型病理检查及分泌情况，并分析其治疗方法。结果：39例术后性别均为女性，雌激素终生替代治疗。治疗后患者恢复良好。结论：男性假两性畸形患者术前分析其临床特征并制定针对性治疗方案，可以取得较好的效果。
【关键词】 假两性畸形; 男性; 临床特征; 治疗
男性假两性畸形性染色体大多为46，XY，性腺为男性，但具有部分或全部女性表型。本病的临床特征有：① 呈女性体形及女性脂肪分布;②女性乳房，乳晕及乳头呈少年型;③ 腋毛及阴毛稀少或缺如;④女性外生殖器，阴唇往往发育不良，阴道呈盲管状;⑤ 女性内生殖器缺如或发育不全，男性性腺可能在腹股沟部、阴唇内或腹腔内;⑥性腺为未降之睾丸，内含有大量无造精机能的曲细精管。本研究回顾我院自1980年3月～2009年10月收治的39例男性假两性畸形患者，所有病例均经细胞遗传学、内分泌学检查，剖腹探查和病理检查。结合文献对其发病机制、分类及治疗分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组39例社会性别均为女性，年龄9～27岁，平均18岁。病人均呈女性外观，因原发性闭经、乳房未发育或外阴发育异常而就诊。根据临床表现、染色体核型、内分泌学检查、剖腹探查和病理检查分类表1及表2。表1 39例患者性别情况表2 39例男性假两性畸形分类及临床特征
1.2 处理方法
凡来我院就诊者的抚养性别均为女性，均要求维持女性的治疗。39例中7例睾酮生物合成障碍患者切除了过长的阴蒂或发育不良的阴茎，并切除隐睾组织;19例睾丸女性化综合征患者切除了异位和发育不全的睾丸;6例单纯型性腺发育不全患者，切除发育不良或未发育的性腺组织;另5例混合型性腺发育不全者根据外阴局部不同的病态，做工人阴道、阴道扩张或尿道下裂修补。所有患者术后给予雌激素终生替代治疗。治疗后患者恢复良好。
2 讨论
个体的正确性别必须在染色体、外生殖器、内生殖器、性腺4方面表现一致，当4方面出现矛盾时，临床上即为两性畸形。本研究39例男性假两性畸形是妇科常见的类型。临床工作中应当明确两性畸形的病因，正确分类和及时诊断，使患者得到正确治疗。
2.1 两性畸形的遗传学发病机制
人类胚胎在第6周，性腺始基在形态上尚不具有性的差异，故称性未分化期。第7周，便进入性分化期，研究证实，原始性腺在Y染色体睾丸决定因子(TDF)的作用下分为睾丸，睾丸分泌睾酮和副中肾管抑制激素，睾酮促使中肾管的发育，其抑制激素抑制副中肾管发育，卵巢在性分化期不起作用，外阴的分化依赖于睾酮，睾酮在局部经过与5a还原酶，衍化成二氢睾酮，当靶细胞存在的相应受体时，才使外阴向男性分化，如无受体，则不能向男性分化。不存在TDF时，原始性腺在两条XX染色体全部基因的作用下，分化为卵巢，由于不存在睾丸抑制作用，副中肾管发育，中肾管退化，如果无睾丸存在，或者有睾丸虽能产生睾酮，但局部无受体，或外阴局部无5a还原酶时，外阴向女性转化。研究还证实SRY基因是TDF的最佳候选基因，SRY在胚胎性腺分化时期的表达，致使未分化的性腺分化成睾丸。然而性别的决定很复杂，现在认为性别决定与分化是一个以SRY基因为主导的多基因参与的有序协调表达的过程，任何一个环节出问题都可以导致性的畸形。
2.2 性假两性畸形
患者染色体核型大多为46，XY，性腺为睾丸，但男性化不足，呈不同程度的女性化，内外生殖器发育不良，社会性别多为女性或间性，常以原发性闭经、不孕症、外阴发育异常而就诊。① XY单纯型性腺发育不良 本症于1955年首先由Swyer提出，故又称Swyer综合征。染色体核型46，XY。近年研究[1]认为是Y染色体上SRY基因异常所致，基因突变后不能产生HY抗原或缺乏抗原受体，导致胚胎早期睾丸停止发育，不分泌睾酮和副中肾管抑制因子，因此副中肾管未被抑制而发育为输卵管、子宫和部分阴道。同时因缺乏正常男性睾酮水平，影响中肾管及男性外生殖器的发育，结果出现女性外生殖器发育。患者为女性表型，身材高，第二性征发育不佳，有子宫和输卵管，性腺呈条索状。XY单纯性腺发育不全患者的性腺易转化为生殖细胞瘤，潜在恶变几率较早，本组报道的8例在确诊后即切除性腺，青春期以雌、孕激素替代治疗，促使第二性征发育。② 睾丸女性综合征 临床多见因X染色体上Tfm基因突变，导致被该基因控制的雄激素体蛋白合成障碍，使靶组织不产生雄激素生物效应[2]。临床上表现男性核型性别，女性表型，乳房发育，腋毛和阴毛稀少，女性外生殖器、盲端阴道，无子宫和输卵管，睾丸位于腹股沟或大阴唇内，临床上有时将异位睾丸误诊为疝气。根据受体合成缺陷程度不同可分为完全型和不完全型二类。不完全型与完全型主要区别是雄激素受体为部分缺陷，体内还有一定雄激素生物效应，所以，外生殖器有不同程序的男性化表现，如阴蒂大或类似阴茎、阴唇部分或全部融合。本组报道完全型15例，不完全型2例。治疗原则是在青春期后切除性腺以防恶变，术后可用雌激素替代疗法，盲端阴道影响性生活者可考虑阴道成形术。本病主要应与XY单纯性腺发育不全征鉴别，两者均为男性假两性畸形，染色体核型46，XY，都为X连锁隐性遗传及明显家族性，但两者的病因不同。所以内生殖器的发育有明显区别。③ 混合型性腺发育不全 染色体核型为嵌合型，一系细胞含有45，X，另一系含有Y染色体，以45，X/46，XY多见。其他如45，X/47，XXY;45，X/46，XY/47，XXY等亦有报道[3]。混合型系指一侧为异常睾丸，另一侧为未分化生殖腺、生殖腺呈索状痕迹或缺如。出生时多以女婴抚养，但外阴部分男性化，表现为阴蒂增大，外阴不同程度融合、尿道下裂，不少患者有Turner综合征的躯体特征。因条索状性腺有近1/5者发生性腺母细胞瘤，确诊后应及早切除;至于睾丸的去留，应根据睾丸的成孰状态及外生殖器的矫形方向决定。本组5例均切除睾丸，术后给予雌激素终生替代治疗。④ 睾酮生物合成障碍 患者睾酮合酶包括17，20裂解酶或17β羟类固醇氧化还原酶缺损，导致睾酮合成障碍，使中肾管不发育，外生殖器呈妇性型，但阴道盲短，系列酶部缺乏时尚有少量雄激素合成，外生殖器呈间性[4]。诊断上除做染色体核型检查外，主要是甾体激素的测定与分析，需与先天性肾上腺皮质增生症相鉴别。确诊后女性及早切除睾丸，防止青春期后出现男性化。术后予以激素代治疗。
参考文献
1曹泽毅.中华妇产科学.北京，人民卫生出版社.1999，(6)1: 2237～2238.
2 Yu Q， Huang S， Ye L， et al. The role of sexual related Y gene detection in the diangnosis of patients with gonadaldysgenesis. Chinese medical journal， 2001，114(2):128～131.
3 Mi yamoto J， Hasegawa Y. Male pseudohermaphroditism due to disorder of androgen receptor