关于肛瘘的中医治疗

【关键词】 肛瘘 中医 治疗
　　肛瘘是指直肠或肛管与周围皮肤相通的一种异常管道，中医称之为肛漏。一般由原发性内口、瘘管和继发性外口三部分组成，也有的仅具内口或外口者。内口为原发的，绝大多数在肛管齿线处的肛窦内；外口是继发的，在肛门周围皮肤上，有时不止一个，整个瘘管壁由增厚的纤维组织组成，内复一层肉芽组织，经久不愈。肛瘘多是肛周脓肿的后遗症。临床上分为化脓性或结核性两类。其特点是以局部反复流脓、疼痛、瘙痒为主要症状，并可触及或探及瘘管通到肛门内。
1 肛瘘挂线术
　　此法早在明代就已采用。《古今医统》中说：“药线日下，肠肌随长，僻处即补，水逐线流，未穿疮孔，鹅管内消。”挂线疗法指利用橡皮筋或药线的机械作用(药线尚有药物腐蚀作用)，使结扎处组织发生血运障碍，逐渐压迫坏死；同时结扎线可作为瘘管引流物，使瘘道内渗液排出，防止急性感染发生。在表面组织切割的过程中，基底创面同时开始逐渐愈合。此种逐渐切割瘘道的方法最大优点是肛管括约肌虽被切断，但不致因括约肌收缩过多而改变位置，一般不会造成肛门失禁。本疗法简便、经济，不影响肛门功能，具有瘢痕小，引流通畅等优点。
　　(1)适应证：适用于距离肛门4cm以内，有内外口的低位肛漏；亦作为复杂性肛瘘切开疗法或切除疗法的辅助方法。
　　(2)禁忌证：肛门周围有皮肤病患者；瘘管仍有酿脓现象存在者；有严重的肺结核病、梅毒等，或极度虚弱者；有癌变者。
　　(3)特点：手术简单，操作快，出血少；在橡皮筋未能脱落时，皮肤切口一般不会发生“架桥”；换药方便。
　　(4)操作方法：以腰俞麻醉或局部浸润麻醉，取侧卧位病侧在下或截石位。常规消毒，先在球头探针(银质或铜质)尾端缚扎一橡皮筋，再将探针从漏管外口轻轻的向内探入，将食指伸入肛管，协助探针，在肛管齿线附近找到内口，并由内口将探针探出后，将探针弯曲，从肛门口拉出。使橡皮筋经过漏管外口进入漏管，由内口拉出后，提起橡皮筋，切开漏管内、外口之间的皮肤及皮下组织，拉紧橡皮筋，紧贴皮下切口用止血钳夹住，在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并双重结扎之，然后在结扎线外1.5cm处剪去多余的橡皮筋。松开止血钳，用油纱条填塞伤口，压迫止血，外垫纱布，宽胶布固定。若以药线挂线，将药线收紧，打一二扣活结，以备以后紧线；也可将药线的一端穿入另一段药线内，由肛门牵出，使线在漏管周围成为双股线，然后收紧，打一活结，每隔1～2天紧线1次，直至挂线脱落。
　　(5)操作要点：要准确地找到内口，一般在探针穿出内口时，如不出血，证明内口位置多正确；伤口必须从基底部开始，使肛管内伤口先行愈合，防止表面皮肤过早粘连封口；一般橡皮筋在7～10天可以脱落。若10天后还不脱落，说明结扎橡皮筋的丝线较松，需要再紧一次。
　　2 肛瘘切开术
　　(1)适应证：低位单纯性肛瘘。
　　(2)禁忌证：同挂线疗法。
　　(3)操作方法：根据情况选用腰俞穴麻醉或局部浸润麻醉，取截石位或侧卧位。常规消毒铺治疗巾，轻度扩肛，将有槽探针(或圆头探针)从瘘管外口轻轻插入，从内口穿出，沿探针走行切开皮肤和皮下组织及漏管外壁，使瘘管部分敞开，再将有槽探针插入漏管残余部分，同样方法切开探针的表面组织，直到整个漏管完全切开为止。漏管全部敞开后用刮匙将漏管壁上的坏死组织和肉芽组织刮除，修剪创口两侧的皮肤和皮下组织，形成一口宽底小的创面，使引流通畅；仔细止血，创面填塞油纱条，纱布覆盖固定。
　　3 肛瘘切除术
　　(1)适应证：管道较纤维化的低位肛瘘。
　　(2)特点：可将瘘管全部切除。
　　(3)操作方法：先从瘘管外口注入1%美蓝，继用探针从外口轻轻插入，经内口穿出。用组织钳夹住外口的皮肤，切开瘘管外口周围的皮肤和皮下组织，再沿探针方向用电刀或剪刀剪除皮肤、皮下组织、染有美蓝的管壁、内口和瘘管周围的所有瘢痕组织，使创口完全敞开。仔细止血后，创口内填以油纱条，纱布覆盖固定。 　　4 肛瘘切除缝合术
　　(1)适应证：适用于单纯性或复杂性低位直型肛瘘，如触到瘘管呈硬索状，则效果更好。
　　(2)特点：疗程短，可防止肛门变形，保护肛门功能，但易感染，无菌操作要求严格。
　　(3)操作方法：术前需作肠道准备，手术开始同肛瘘切除术，要尽量切除干净瘘管组织，确信无任何肉芽组织及瘢痕组织遗留，皮肤及皮下脂肪不能切除过多，然后用丝线作全层间断缝合，伤口要完全缝合对齐，不留死腔。
　　5 高位挂线、低位切开(缝合)术
　　(1)适应证：适用于单纯性或复杂性高位肛瘘。
　　(2)特点：可缩短疗程，保护肛门功能。
　　(3)操作方法：术前需作肠道准备，手术开始同肛瘘切除术。沿探针切除肛门1.5cm以外至外口的管道及瘢痕组织，肛门1.5cm以内至内口间切开皮肤，挂紧橡皮筋。充分止血后，将挂线以外的切口全层缝合，外盖敷料，包扎固定。
　　6 肛瘘截根术
　　(1)适应证：多发性外口的肛瘘，数个外口通于一个内口者。
　　(2)特点：肛门损伤小，对保存括约肌及术后恢复有利。但对分支瘘管内的腐肉若清除不彻底，创口将难以闭合。
　　(3)操作方法：择距肛门最近的一个外口纳入探针，寻找内口，切开挂线，方法同挂线术。分别于其他外口纳入探针，探明无另外的内口后，以刮匙于管壁内搔扒，清除腐肉后，放置油纱条引流，外盖敷料，包扎固定。也可将其他分支瘘管切开。
参 考 文 献
[1] 杨永来.改良挂线法治疗肛瘘580例.中国中医药科技 &> 2006年05期.
[2] 肛瘘的挂线治疗 《大肠肛门病外科杂志》2006年05期.
[3] 高位复杂性肛瘘的诊治近况 《中国现代临床医学》2006年10期.
[4] 中药分期脱管治疗单纯肛瘘30例临床观察 《张家口医学院学报》2007年02期.
[5] 手术治疗直肠阴道瘘的临床体会 《中华临床医学杂志》2007年05期.
[6] 肛瘘合并痔52例手术治疗的体会 《广西医学》2007年08期.