关于孙伟正教授中医药治疗慢性再生障碍性贫血的经验

孙伟正教授是黑龙江中医药大学附属第一医院教授、博士生导师、博士后合作导师，现为中华中医药学会内科血液病专业委员会主任委员、国家中医药管理局血液病重点专科协作组组长。孙教授长期从事血液病的临床和科研工作，在血液病的中医药治疗方面积累了丰富的经验。笔者就随师学习几年来的一些个人体会做一阐述，现将孙老师治疗慢性再生障碍性贫血的经验介绍如下。
　　再生障碍性贫血（简称再障）是由于化学、物理和生物等因素导致造血干细胞缺陷、造血微环境损伤、免疫机制失调，致使骨髓造血功能衰竭，骨髓的红髓脂肪化，引起全血细胞减少，临床上以贫血、出血和易于感染为特征。我国血液学工作者根据该病的起病缓急、病情轻重、骨髓损伤程度和转归，将其分为急性再生障碍性贫血（简称急性再障）、慢性再生障碍性贫血（简称慢性再障）两种。慢性再障属于中医慢髓劳的范畴。
　　1 孙教授辨证论治慢性再障学术思想
　　慢性再障临床常见的中医分型为肾阴虚型、肝肾阴虚型、肾阳虚型、脾肾阳虚型和肾阴阳两虚型。而孙教授根据“肾阳为人之元阳，脾阳全赖肾阳的温煦”和“肝肾同源”的中医理论，在中医分型治疗再障时主要着力补肾。故将慢性再障分为肾阳虚、肾阴虚和肾阴阳两虚等三型，这是因为补肾阳的药物能起到温运脾阳的作用，而补肾阴的药物同样也能达到“滋水涵木”的效果。所以在辨证分型时，把肝肾阴虚型归属到肾阴虚型中，将脾肾阳虚型归属到肾阳虚型中，把同时具有肾阴虚型和肾阳虚型表现者或肾阴虚和肾阳虚表现都不显著者，归属到肾阴阳两虚型中。
（1）肾阴虚型
　　症状：主要症状为腰膝酸软无力，眩晕耳鸣，手足心热，时发低热，咽干口燥，鼻衄、齿衄或肌衄。次要症状为心悸、失眠，男子遗精，便秘。舌淡红或边尖红，脉细或虚数。
　　治法：滋补肾阴养血。
　　方药：补髓生血I号颗粒（由生地黄、山萸肉、枸杞子、淫羊藿、黄芪、西洋参等组成）。每次1袋（约含生药25g），每日3次。或改用汤剂服用。
　　加减：午后潮热者加地骨皮15g，银柴胡15g，鳖甲10g（先煎）；盗汗明显者加五味子15g，煅龙牡（先煎）各15g；出血明显者加仙鹤草15g，茜草根15g；贫血严重者加龟版胶10g（烊化）。
　　孙教授认为“肾主骨，生髓，藏精”、“精血相互转化”。慢性再障除了心悸、气短、头晕、乏力等贫血表现外，尚有许多肾虚症状，如腰痛、腰膝酸软、头晕目眩、耳鸣、精神萎靡，甚至男子有阳萎遗精，女子有月经不调者。用补气养血的方法治疗慢性再障往往收效甚微，而改用补肾的方法则效果明显。表明慢性再障在临床中出现的气血不足不过是表面现象，而肾虚才是本病的本质。孙教授在“九·五”、“十·五”期间受国家自然科学基金资助的两项课题，受黑龙江省自然科学基金和攻关项目资助的三项课题，皆对使用补肾方法治疗的慢性再障疗效进行了评价。结果表明，补肾疗法治疗慢性再障的疗效十分理想。孙教授提出的中医药治疗慢性再障的“阳虚易治，阴虚难调”理论也得到了课题组实验室的支持和临床验证，即中医药治疗慢性再障之肾阴虚虽然有一定疗效，但不如肾阳虚型疗效好。课题组临床疗效统计结果表明，其近期疗效为68.26%，而远期疗效为57.28%。
（2）肾阳虚型
　　症状：主要症状为腰膝冷痛，形寒肢冷，夜尿频多，男子阳萎遗精，面色苍白；次要症状为大便溏薄，气短乏力，精神萎靡。舌质及口唇淡白，脉弱或沉迟无力。
　　治法：温补肾阳养血。
　　方药：补髓生血II号颗粒（由补骨脂、巴戟天、鹿角胶、枸杞子、黄芪、红参等组成）。每次1袋（约含生药25克），每日3次。
或改为汤剂服用。
　　加减：食欲不振者加白术15g，神曲10g，炒麦芽10g；气虚明显者加党参15g，茯苓15g；浮肿者加泽泻15g，车前子15g；夜尿频多者加桑螵蛸15g，益智仁15g；阳虚畏寒明显者加熟附片5g。
　　孙教授认为温补肾阳养血药物治疗慢性再障发挥药效时，往往有一定规律可循，即一般先有临床症状的改善，接着输血次数减少，输血间隔拉长。血象也遵循网织红细胞增多-血红蛋白提高-红细胞回升乃至白细胞提升，最后才是血小板的好转的规律演变。但白细胞、血小板的回升幅度不如血红蛋白和红细胞上升幅度，而有相当部分慢性再障病人的血小板一直处于较低水平，很难恢复到正常水平。
　　（3）肾阴阳两虚型
　　症状：病人的临床表现为既有肾阴虚型慢性再障的表现，又有肾阳虚型慢性再障表现，临床很难判断肾阴虚和肾阳虚的孰轻孰重。还有部分患者，其肾阴虚证与肾阳虚证都不太明显，也可按本型施治。 治法：双补肾之阴阳。
　　方药：补髓生血颗粒（由熟地黄、枸杞子、巴戟、淫羊藿、鹿茸、黄芪、白花蛇舌草等组成）。每次1袋（约含生药25g），每日3次。或改用汤剂服用。
　　加减：阴虚偏重者，酌加桑椹子15g，墨旱莲15g，女贞子15g；阳虚偏重者，酌加补骨脂15g，仙茅15g，菟丝子15g；血虚明显者加何首乌15g，阿胶10g（烊化）；气虚明显者，酌加白术15g，茯苓15g。
　　孙教授认为在肾阴虚型和肾阳虚型慢性再障中间，还有一个过渡证型即肾阴阳两虚型，而其变化结果也有一定的规律可遵循。如果慢性再障按肾阴虚型-肾阴阳两虚型-肾阳虚型转化，则表明其病情由重向轻转化，预后良好；反之，若慢性再障病人按肾阳虚型-肾阴阳两虚型-肾阴虚型转化，则预示病人由轻向重转化，预后较差。
　　2 慢性再障并发症的治疗经验
　　慢性再障的主要并发症状是出血和发热。针对出血，孙教授主要分为三型，即阴虚内热型，治以滋阴降火止血，方用茜根散或知柏地黄丸；热盛迫血型，治以清热解毒，凉血止血，方用犀角地黄汤；气虚失摄型，治以健脾益气，摄血止血，方用归脾汤。而对于发热的症状，则分成四型治疗，即外感温热型，治以辛凉解表，方用银翘散；热毒炽盛型，治以清热泄火，凉血解毒，方用清营汤；气虚发热型，治以补中益气，甘温除热，方用补中益气汤；阴虚内热型，治以滋阴清热，方用秦艽鳖甲散。
　　3 强调慢性再障的护理重要性
　　孙教授强调，慢性再障患者居室或病房空气要流通、新鲜，阳光照射要充足，定期消毒。如有条件，重症慢性再障患者要单房隔离或入住层流病房。同时注重心理护理，鼓励病人树立战胜疾病的信念，应尽量避免不良精神刺激因素，保持良好精神状态，心情愉悦地面对生活。并且饮食护理至关重要，食物要清洁煑熟，切忌食用生冷变质食物。饮食宜清淡，营养要科学，可适当进食甲鱼汤、排骨汤、牛骨髓汤等。并且禁用对造血有影响的药物，如磺胺类、解热镇痛类、抗组织胺药物及部分致再障的抗生素及保泰松等。
　　4 导师对于提高中医药治疗慢性再障疗效的建议
　　（1）慢性再障中医证型转变的应对
　　中医分型是辨证治疗慢性再障的基础，正确的分型治疗是保证中医治疗保持较高有效率的关键，而分型的确给临床上带来方便。但是，事物总是变化的，辨证分型是由再障每个发展阶段的特点决定的，是一个具体阶段的分型。如前所述，当慢性再障病人按肾阴虚型-肾阴阳两虚型-肾阳虚型转化时，病情则有向愈倾向，预后一般良好；反之病人如按肾阳虚型-肾阴阳两虚型-肾阴虚型转化时，则病情由轻转化到重，预后欠佳。有鉴于此，医生应在正确辨证分型的同时，注意慢性再障证型的演变规律，根据具体情况及时调整证型改变后的治疗方案，以作好应对慢性再障证型的演变后的治疗。
　　 （2）注重巩固治疗和维持治疗
　　在临床病人出院后，如疗效未达到好转以上的标准，病人往往会继续治疗，但孙教授认为既使治疗达到好转和缓解者也应巩固治疗和维持治疗。而在实际的临床中，医生对此注重不够，不少病人也在达到一定疗效标准后，忽视了巩固治疗和维持治疗，以致病情加重或复发，前功尽弃。而第二次治疗的疗程远远多于首次治疗疗程，其疗效也很难达到首次治疗疗效水平。孙教授认为，巩固治疗可将疗效提高档次，使近期疗效更理想，与此同时，其远期疗效也会相应提高，生存期也会更长；反之则近期、远期疗效都低，生存期也短，并且具有易于复发，加重病情，乃至引起慢性再障病人死亡的倾向。这些研究结果表明，慢性再障是一个病程较长，易于复发的严重疾病，需要较长时间的中医药调治才能获得较满意的疗效和长期存活的结果。