关于腹腔镜胆囊切除术后下肢静脉血栓的预防和护理

【摘要】通过腹腔镜胆囊切除术造成下肢静脉血栓（DVT）原因分析，提出DVT的护理预防措施以及DVT形成后的护理措施
【关键词】　腹腔镜　血栓　预防　护理
　　下肢深静脉血栓（DVT）是临床上常见病症，轻者可以致残，丧失劳动能力；重者可以发生肺栓塞（PE）而致死，严重影响了患者的预后和生活质量。早在19世纪中期Virchow提出血管内膜损伤、血流速度缓慢、血液高凝状态是引起的三大主要病因。随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展由腹腔镜胆囊切除术引起的下肢静脉血栓常有报道。我院2004年至2008年开展的腹腔镜胆囊切除术1956台，共发生DVT4例，经有效治疗和护理均痊愈出院。
　　1 资料
　　本组病例4例，平均年龄56.5岁，最大62岁、最小52岁，均在持续硬膜外麻醉下施行腹腔镜胆囊摘除术、术中头低足高左侧卧位。
　　2 结果
　　通过治疗护理，4例下肢深静脉血栓（DVT）病人出院时已能下床自由行走，生活自理，无肺栓塞、压疮等并发症的发生。
　　3 讨论
　　血栓性静脉炎系静脉的一种急性、非化脓性炎症病变，并伴有继发性血管腔内血栓形成。病变主要累及四肢浅静脉和下肢深静脉。病因： ①血管壁损伤②静脉血流滞缓造成血管内膜缺氧或变性。③异常血液高凝状态。主要临床表现为患肢局部肿痛，皮下可扪及有压痛的条索状物或伴有患肢浅表静脉曲张等静脉回流受阻现象，且可因血栓脱落而发生肺栓塞。深部静脉血栓是创伤、外妇科手术后、产褥期患者的常见并发症。多发生于小腿静脉或腘静脉，局部疼痛、肿胀，行走时加重。常见静脉曲张，当静脉曲张，当静脉血栓延伸至髂、股及下腔静脉时，上述症状加重，可伴有全身症状，如发热、乏力、心动过速等。血栓脱落时，可导致肺栓塞，病死率可高达20%～30%。腹腔镜手术，手术时间长及采用头高足低卧位，使下肢深静脉炎和血栓发生率增加。并且气腹使下腔静脉受压下肢静脉回流，股静脉压力上升，股静脉扩张。所以发生静脉血栓几率也明显上升。因此做好围手术期护理是预防和治疗下肢深静脉血栓（DVT）的有效措施。
　　3.1手术前　术前给予充分的准备
　　3.1.1如高血压、糖尿病应控制在基本正常水平，冠心病应给予有效的治疗。
　　3.1.2对于已知的高凝状态患者给予抗凝治疗。对于高危因素人群术前应常规作下肢血管B超，了解下肢静脉有无血栓存在。
　　3.2　手术中
　　3.2.1手术室保持适宜的湿温度，以利于静脉回流，室温应保持在25℃左右。
　　3.2.2避免和预防血管内膜损伤
　　3.2.2.1尽量避免在双下肢输液　血管内膜损伤是引起下肢静脉血栓的主要原因之一，下肢静脉穿刺会损伤血管内膜。
　　3.2.2.2多数患者采用气管插管静吸复合全麻，给药途径最好从上肢静脉给药，其优点是作用快、循环快、不受体位影响。下肢给药循环慢、作用慢，受头高位影响，加之有些麻醉药对血管刺激，可损伤血管内皮，引起血栓性静脉炎或血栓形成。
　　3.2.3气腹及体位对下肢血流的影响　LC术中多采用头高脚低左侧卧位利于手术野暴露，头高脚低卧位增加了下肢静脉回流阻力。正常下腔静脉压为2－5mmH g，气腹可使腹内压力增加12－15mmHg，甚至更高，增加的腹内压使腔静脉受压，静脉回流受阻，从而使下肢静脉管径扩张，股静脉截面积增加，血流速度减慢[1]。同时，在实施腹腔镜手术时，有时采用持续硬膜外麻醉，肌松效果差，为了获得良好的手术空间，会增加气腹压力，导致下腔静脉压力增大，下肢静脉回流障碍压力增加，因此下肢静脉管径扩张，有可能使血管发生轻微撕裂，胶原纤维暴露，从而诱发凝血过程[2]；高碳酸血症，甚至酸中毒也有可能使内皮细胞功能紊乱，使血栓形成的危险性增大。腹腔镜手术由于受气腹的干扰，还可引起凝血纤溶的变化。因此，术中护理十分重要。 　　 3.2.3.1在能满足手术需要的前提下，尽量采用平卧位，必要时穿弹力袜以利静脉回流，减轻静脉淤滞状态；
　　3.2.3.2 LC术中尽量将气腹压控制在8～10mm Hg，以能完成手术为宜，并努力缩短手术时间；
　　3.3　手术后
　　3.3.1术后即抬高床尾15°或抬高下肢高于心脏20～30cm。卧床期间协助病人定时更换体位，避免膝下垫枕和过度屈髋。术后24小时，病人病情稳定，即可鼓励和指导病人早期进行床上活动，如深呼吸、活动双下肢，做足趾、踝关节的背伸与跖屈活动，每日4次，每次50～100下。督促病人行深呼吸，每小时10～20次，增加膈肌运动，促进血液回流。并根据病人情况，逐渐增加运动量，尽早下床活动。同时配合做肌肉按摩，从远端向近端进行，以促进下肢静脉血液回流。
　　3.3.2密切观察肢体皮温、色泽、水肿及足背静脉搏动情况。
　　3.3.3进食低脂、高纤维易消化食物，避免血液粘稠度增高，造成血液淤滞；保持大便通畅，避免因腹压增高而影响下肢静脉回流。
　　3.3.4 DVT发生后，绝对卧床休息10～14 d，患肢抬高20～30 cm，使下肢高于心脏平面，可改善静脉回流，减轻水肿和疼痛。患肢制动，局部禁止按摩，可予以湿热敷，以缓解血管痉挛，减轻疼痛，促进炎症吸收。教育患者改变不良生活习惯，绝对戒烟，以防尼古丁刺激引起血管收缩而致疼痛。进食低盐、低脂、低糖、高蛋白、富含纤维素的食物，多饮水，以保持大便通畅，避免因用力排便而致腹压增加，从而影响下肢静脉血液回流
　　3.3.5肺栓塞是DVT最严重的并发症。患者突然出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、恐惧感等症状时，需警惕肺栓塞的可能，应立即报告医生，并予支持性护理，如生命体征监护、高流量氧气吸入（5L/min）、建立静脉通路等，同时安慰患者，让患者绝对卧床休息，减少搬动和翻身，避免剧烈咳嗽。
　　3.3.6深部血栓形成3日内或有栓塞症状者应予溶栓治疗，治疗时应注意保护好静脉血管，按时用药。用药过程中密切观察有无出血倾向。观察手术区伤口有无出血及渗血。有无黑便，咖啡样或血性呕吐物，注意消化道出血的发生，防止应激性溃疡；观察患者的意识、瞳孔反应、有无呕吐，防止颅内出血；观察呼吸情况，防止肺栓塞的发生；观察病人有无皮下淤血、牙龈出血等出血倾向。应用静脉留置针可减轻反复穿刺给患者带来的痛苦。协助做好凝血酶原时间、血小板计数等检查。
　　3.3.7密切观察病人患肢的疼痛和肿胀情况，触摸患肢动脉搏动，观察毛细血管的充盈度。同时观察患肢皮肤的温度、色泽、弹性和患肢的感觉。若病人疼痛剧烈时，可遵医嘱给予止痛剂。加强心理疏导，运用科学理论讲解疾病有关知识，减轻恐惧心理，增加其自信心，使之能积极配合治疗，并能进行自我调节，增加自我护理的能力。
参 考 文 献
[1]罗友军，张秀菊，周皓岚.[J].腹腔镜外科杂志，2005，12.
[2]李友伟，李生伟.腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成的研究进展[J].国外医学外科学分册，2005，32（1）:1-3.