关于产后出血的急诊治疗

【摘要】 产后出血指胎儿娩出后24小时内，出血量超过500ml者。一般多发生在产后2小时内。产后出血是指胎儿娩出后24 h内，经阴道流出的血量超过500 ml。多发生在产后2 h内，发生率占产妇总数的2%～5%，是产妇死亡的主要原因之一，在我国居产妇四大死亡原因之首位［1］。产后出血往往发病突然而且来势凶猛，如抢救不及时，可直接危及产妇的生命，是分娩期严重的并发症。因此，防治产后出血是降低孕产妇病死率的关键。
【关键词】 产后出血 原因 急救
　　一 临床资料
　　56例产后出血患者，在本院分娩48例，院外分娩因产后出血转入我院8例，年龄20岁～37岁，平均28岁。分娩方式：剖宫产12例，臀牵引4例，顺产40例，出血量500ml～1000ml 22例，1000ml～1600ml 18例，＞1700ml 16例。
　　二 诊断
　　产后出血除从面血量进行诊断外，还应对病因作出明确的诊断，始能作出及时和正确的处理。
　　1.宫缩乏力 应警惕有时胎盘虽已排出，子宫松弛，较多量血液积聚于宫腔中，而阴道出血仅少量，产妇出现失血过多症状，故产后除密切注意阴道流血量外，还应注意子宫收缩情况。
　　阴道流血量目测估计远少于实际失血量，故必须用弯盘收集测量。分娩前有宫缩乏力表现，胎盘娩出过程和娩出后出血过多，诊断当无困难，但要警惕前述隐性产后出血及可能与产道裂伤或胎盘因素同时存在。
　　2.软产道裂伤 宫颈裂伤多在两侧，也可能呈花瓣样。若裂伤较重，波及宫颈血管时，则会产生多量出血。宫颈裂伤个别可裂至子宫下段。
　　阴道裂伤多在阴道侧壁、后壁和会阴部，多呈不规则裂伤。若阴道裂伤波及深层组织，由于血运丰富，可引起严重出血。此时宫缩良好。阴道检查可明确裂伤的部位及裂伤的严重程度。
　　按会阴裂伤的程度可分为3度。Ⅰ度系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，一般出血不多。Ⅱ度系指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂，裂伤可不规则，使原解剖组织不易辩认，出血较多。Ⅲ度系肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤，此情况虽严重。但出血量不一定很多。
　　会阴裂伤
　　3.胎盘因素 胎盘剥离不全及剥离后胎盘滞留宫腔，临床上可见于子宫收缩乏力，胎盘未能娩出而出血量多。胎盘嵌顿则可发现子宫下段出现狭窄环。胎盘部分与宫壁粘连易发生剥离不全，且滞留的胎盘影响子宫收缩，剥离胎盘部位血窦开放出血，全部粘连者胎盘未能按时剥离排出，直至徒手剥离胎盘时，发现胎盘较牢固地附在宫壁上始能作出诊断。部分胎盘值入可发生未植入的部分剥离而出血不止，往往与胎盘粘连相混淆，当徒手剥离胎盘时，发现胎盘全部或部分与宫壁连成一体。剥离困难而确诊。胎盘残留往往是在胎盘娩出后例行仔细检查胎盘、胎膜是否完整时，发现胎盘线体面有缺损或胎膜有缺损而边缘有断裂的血管，则表示有胎盘组织或副胎盘的的遗留，可作出诊断。
　　4.凝血功能障碍 在孕前或妊娠期已有易于出血倾向，胎盘剥离或产道有损伤时，出血凝血功能障碍。
　　三 治疗措施
　　原则是迅速止血、纠正失血性休克及控制感染。 1.宫缩乏力 加强宫缩是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法。助产者迅速用一手置于宫底部，拇指在前壁，其余4指在后壁，作均匀有按摩宫底，经按摩后子宫开始收缩，亦可一手握拳置于阴道前穹窿，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁，使子宫体前屈，两手相对紧压子宫并作按摩。必要时可用另手置于耻骨联合上缘，按压下腹正中部位，将子宫上推，按摩子宫必须强调用手握宫体，使之高出盆腔，有节律轻柔按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态炎止，使之高出盆腔，有节律轻柔按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保护收缩状态为止。在按摩的同时，可肌注或静脉缓慢推注催产素10U(加入20ml10%～25%葡萄糖液内)，继以肌注或静脉推注麦角新碱0.2mg(有心脏病者填用)。然后将催产素10～30U加入10%葡萄糖液500ml内静脉滴注，以维持子宫处于良好的收缩状态。
　　四 治疗方案及原则
　　开放静脉、输液、配血备用，监测生命体征。迅速寻找原因，针对原因对症处理。
　　1.子宫收缩乏力 处理原则是加强宫缩，积极抗休克治疗及预防感染。
　　(1)药物：促使子宫收缩的药物如下：
　　1)缩宫素； 　　 2)麦角新碱；
　　3)前列腺素F2a或卡孕栓lmg直肠或阴道内给药，米索前列醇400～600mg含服或直肠阴道给药。
　　(2)子宫按摩或压迫法：
　　1)经腹壁按摩子宫；
　　2)双手压迫子宫。
　　(3)手术止血：经上述治疗无效，可考虑手术止血，按具体情况选用下列方法：
　　1)宫腔大纱布条填塞，此纱布条于术后24～36小时取出；
　　2)缝扎子宫血管上行支或双侧髂内动脉；
　　3)有条件者行子宫动脉栓塞术；
　　4)子宫次全(或全)切除术；
　　(4)应注意纠正血容量及补充凝血物质。
　　2.胎盘滞留或残留
　　(1)胎盘滞留：应迅速在消毒情况下做人工剥离胎盘术。
　　(2)胎盘残留：如用手剥离有困难时，可用有齿卵圆钳及大型钝刮匙，如能在B超指引下钳刮则效果会更好，取出物应做病理检查。
　　(3)植入性胎盘：胎盘迟迟不能自行剥离，人工剥离时发现胎盘或部分胎盘与子宫壁紧贴，无明显分界，出血不多，可行化疗或动脉栓塞术，出血多时常需做子宫切除术。
　　3.软产道损伤 及时进行出血点的缝扎止血及裂伤的缝合。
　　4.凝血功能障碍 根据病因进行对症处理，必要时行子宫切除术。
　　参 考 文 献
　　[1]曹泽毅.中华妇产科学（上册）[M].北京：人民出版社，1999：799-802.
　　[2]陈树霓.预防产后出血的护理[J].南方护理学报，2001，8（1）：29-31.
　　[3]盛丹菁.产后出血的简易手术止血法—双侧子宫动脉结扎[J].中国医刊，1980年10期.
　　[4]邹根娣.产后出血的防治[J].中国医刊，1980年10期.