宫腔镜电切术治疗异常子宫出血48例临床浅析

【摘要】 目的 探讨宫腔镜电切术治疗异常子宫出血的疗效，预后及影响因素。方法 应用宫腔镜电切术治疗异常子宫出血48例。其中子宫肌瘤切除术12例，子宫内膜去除术7例，肌瘤同时内膜去除术2 例，息肉切除术 24例，息肉内膜去除术3 例。结果 平均手术时间35min。术中平均出血75mL，术后并发症少。结论 宫腔镜电切术具有不开腹、创伤小、恢复快、出血少、疗效高、住院时间短以及不影响卵巢功能等优点，值得广泛开展。
【关键词】 宫腔镜 电外科手术 异常子宫出血
　　异常子宫出血是一种常见病，过去许多患者保守治疗无效时不得不选择子宫切除，近年来随着医疗器械和外科手术技术的进步，微创外科手术得到快速发展，从而不断满足人们既要解除疾病痛苦又要保留脏器完整及生理功能的要求。宫腔镜电切术可代替部分子宫切除术治愈多数宫腔内良性病变[1]。我院自2007年1月至2009年1月施行宫腔镜电切术治疗异常子宫出血48例，疗效满意，现将治疗效果报道如下。
　　1 临床资料
　　1.1一般情况 对象为2007年1月-2009年1月因异常子宫出血在我院行宫腔镜电切术48例。年龄30-70岁，平均50岁。其中经宫颈子宫肌瘤切除术（TCR-M）12例，子宫内膜切除术(TCR-E)7例，肌瘤及内膜切除术2例，息肉切除术(TCR-P)24例，息肉及内膜切除术3例。术前均行宫腔镜联合B型超声检查。内膜电切术前口服达那唑2-4周行内膜药物性处理，或手术前采用吸宫术行机械性内膜预处理。部分壁间内突肌瘤术前口服米非司酮4-8周预处理。
　　1.2手术操作 术前晚宫颈放置宫颈扩张棒。采用单次或连续硬膜外麻醉。灌流液采用5%葡萄糖注射液，流速260-300mL/min，膨宫压力为70-110mmHg。取膀胱截石位，适度充盈膀胱，扩张宫颈至10.5号，放置电切镜观察宫腔病变。手术在B超监护下进行。
　　1.2.1肌瘤手术操作步骤 对于小于3cm的黏膜下肌瘤可直接用环行电极从瘤体的一侧或两侧逐次切割，切除组织及时用电切环带出宫腔；大于3cm的黏膜下肌瘤先从瘤体两侧切割，两侧形成沟槽后用卵圆钳钳夹并旋转后取出；对于内突型壁间肌瘤，尤其是瘤体较大者，先于瘤体内突边缘切开内膜层及浅肌层，内膜开窗后，瘤体进一步向宫腔内突出，继续自瘤体两侧切割形成沟槽后钳夹。不能钳夹者可在超声监视下，反复切割，至瘤体完全切除，壁间肌瘤术后宫腔放置水球囊6-8h，术后适当使用缩宫素，防止出血。
　　1.2.2子宫内膜切除操作步骤 进镜观察对子宫内膜较厚者先行负压吸宫预处理，按宫底、宫角、两侧壁，自上而下，由内向外的顺序切割子宫内膜，终止在内口水平或内口上方0.5cm处，切割深度达子宫浅肌层2～4mm，两侧宫角输卵管开口处用滚球电凝。
　　1.2.3子宫内膜息肉切除操作步骤 子宫内膜息肉手术步骤同子宫下肌瘤，对多发息肉合并内膜息肉样增生者，术前先行负压吸宫。
　　1.2.4超声观察指标 宫腔镜电切术中子宫壁在高频电热作用下形成强回声光带，为特征性的声像图改变，同时，灌流液和组织受热汽化的气体渗入肌壁呈云雾状强回声。
　　2 结果
　　2.1术中情况及手术并发症
　　手术时间20-80min，平均35min。术中估计出血量50-100mL。住院天数1-7天，平均3.1天。膨宫液用量：100-5000mL。膨宫液吸量150-500mL平均350mL。本组病例术中无子宫穿孔、出血过多及低钠血症发生，术后24h体温&>37.5℃ 1例，24-28h恢复正常。 　　 2.2疗效随访
　　TCR-M14例中，多发壁间肌瘤术后复发1例，于术后8个月因出现多量不规则阴道出血行全子宫切除术。TCR-E10例，术后1年内恢复月经经量正常9例，无效1例。TCR-P术后患者常规给予口服短效避孕药周期治疗，3-6个月后复查宫腔镜检查术。
　　3 讨论
　　3.1优点 国内近年来，宫腔镜手术已经越来越广泛地应用于临床治疗宫腔内多种良性病变[2]。与子宫切除相比，宫腔镜手术具有不开腹、创伤小、恢复快、出血少、疗效高、住院时间短以及不影响卵巢功能等优点。子宫肌瘤、子宫内膜息肉及子宫内膜增生是引起子宫异常出血的主要原因。对子宫肌瘤及顽固性功能失调性子宫出血，传统的治疗方法为子宫切除术，TCR-M、TCR-E、TCR-P可以部分代替传统的子宫切除术治疗异常子宫出血。
　　3.2宫腔镜电切术的并发症及预防 宫腔镜手术并发症少见，但严重，主要并发症有四项。①低钠血症性脑病：即TUR-P综合症，是体内吸收大量非电解质灌流介质后所引起的一系列症状和体征，是最严重的并发症之一；缩短手术时间，适当降低膨宫压力以及必要的手术预处理是预防TUR-P综合症发生的主要手段。②子宫穿孔：是宫腔镜手术最常见的并发症，平均发生率1.3%。子宫穿孔如同时伴有肠管、膀胱等邻近器官的机械损伤或电损伤，应立即开腹探查。术中超声能有效监测宫腔电切手术进程和子宫壁厚度[3]，同时提高手术技巧是预防子宫穿孔的关键。文献报道对于比较大壁间肌瘤，不能一次彻底切净瘤体者可进行二次肌瘤切除术[4]。③出血：子宫是多血器官，但是只要手术时肌层不要切的过深，即不超过黏膜下3-4mm，出血是极少见的并发症。预防子宫肌瘤切除术后子宫创面出血的最直接有效的方法为宫腔放置水囊压迫止血，同时静脉应用缩宫素。
　　本文在宫腔镜下行肌瘤切除或肌瘤合并内膜切除术治疗的总有效率达93.3%。TCR-E治疗有效率达90%，术后复发1例，经非手术治疗无效后行阴式全子宫切除术，子宫内膜息肉引起的异常子宫出血，多数情况下同时合并子宫内膜增生，因而我们对TCR-P术后患者，常规给予口服短效避孕药周期治疗，3-6个月后复查宫腔镜检查术。因此我们认为宫腔镜电切术治疗异常子宫出血是安全有效的。
参 考 文 献
[1]冯力民，夏恩兰.宫腔镜手术治疗子宫肌瘤158例效果分析[J].中华妇产科杂志，1977，32（5）：248-285.
[2]夏恩兰.宫腔镜技术的近年进展[J].中国实用妇科与产科杂志，200，16（3）：182-184.
[3]王丽.超声监导宫腔镜子宫肌瘤切除术的应用价值[J].实用医学影像杂志，2003，4（5）：271-272.
[4]夏思兰，段华，黄小武et al.宫腔镜电切术治疗子宫肌瘤962例疗效分析[J].中华医学杂志，2005，85（3）：173-176.