关于2010年版手足口病诊疗指南解读

为指导医疗机构做好手足口病诊疗工作，卫生部手足口病专家组结合中国手足口病诊疗实际经验，借鉴世界卫生组织和其他国家、地区相关资料，对《手足口病诊疗指南(2008年版)》(以下简称为2008年版)做了修订，研究制定了《手足口病诊疗指南(2010年版)》(以下简称为2010年版)。本文将主要解读2010年版手足口病诊疗指南的重要修改内容及诊治进展。
　　1. 临床分类：2008年11月，卫生部制订了《手足口病诊疗指南(2008年版)》[1]。
将手足口病患儿分为普通病例和重症病例，规范了诊断标准和普通、重症病例的分级治疗原则。2010年版重新修订，将手足口病患儿分为普通病例、重症病例和危重病例，进一步完善了分级原则。并增加了鉴别诊断内容[2]。
　　2. 临床表现：2010年版强调部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。临床发现EV71感染皮疹不典型，为单一部位皮疹，或表现为斑丘疹，甚至还有患儿不出现皮疹。应引起重视。
　　3. 关于无皮疹病例的诊断：指南里提到无皮疹不宜诊断手足口病，不诊断手足口病无可厚非，但这些不典型病例或疱疹性咽峡炎，同样可以发生重症病例，甚至可以比典型病例更易出现，而指南中却未提及应该如何处理，成为空白。可能会造成临床医生及患儿家长的疏忽和误解。而这类患儿部分没有强制隔离治疗，很可能成为肠道病毒的重要传染源，给感染防护带来问题。而基层医院不能做出实验室诊断，给临床医生诊断或确诊带来困难，增加了医疗风险。中国医科大学附属盛京医院刘春峰建议将指南名称扩展为“肠道病毒感染相关重症危重症指南”，这样更加合理，可涵盖手足口病疱疹性咽峡炎、脑炎等疾病。或者在指南里加上一些内容也很必要[3]。
　　4. 实验室检查:
　　4.1 血生化检查2010年版指出乳酸水平可升高。
　　4.2 2010年版增加血气分析：呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降、二氧化碳分压升高、酸中毒。
　　5. 2010年版增加了鉴别诊断内容：(一)其他儿童发疹性疾病：如确诊困难，最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。(二)其他病毒所致脑炎或脑膜炎(三)脊髓灰质炎：重症手足口病合并急性迟缓性瘫痪(AFP)时需与脊髓灰质炎鉴别。(四)肺炎：一般无皮疹，无粉红色泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等(五)暴发性心肌炎，心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。
　　6. 处置流程2008年版与2010年版一致。强调告知患者及家属在病情变化时随诊。北京儿童医院在每一位手足口病患儿的门诊病历中贴入宣传页，中国医科大学附属盛京医院在门诊病历上盖章，告知回家后观察要点及注意事项，对重症早期发现和减少医患纠纷非常有意义。
　　7. 治疗上2008年版与2010年版一致。强调普通型手足口病患儿不应使用激素。静脉注射大剂量丙种球蛋白对控制病情进展有一定作用，但缺乏强有力的循证医学证据证明期有效性。
　　参 考 文 献
　　[1]中华人民共和国卫生部办公厅.手足口病诊疗指南(2008年版)http://www.gov.cn/gzdt/2008-12/12/content 1176057.htm.2010-04-16.
　　[2]中华人民共和国卫生部.手足口病诊治指南(2010年版).http://WWW.MOH.GOV.CN，2010-04-21.
　　[3]刘春峰.浅谈对小儿重症手足口病的一些认识.中国小儿急救医学， 2011， 18(1):4-5.