急性重症胰腺炎53例保守治疗疗效浅析

【关键词】 急性重症胰腺炎 保守治疗 疗效分析
　　我院外科自2003年7月至2008年1月共收治急性重症胰腺炎(SAP)78例，其中53例行保守治疗后，获得满意的治疗效果。现将我院外科保守治疗中的几点认识和体会报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1一般资料 本组共53例，男32例，女21例。年龄36～67岁。临床表现：15例均有上腹痛和不同程度的发热。血尿淀粉酶均有不同程度升高。超声检查诊断为SAP，有30例患者出现腹膜刺激征。
　　1.2诊断依据 (1)持续性加剧的上腹部疼痛，并向全腹扩散;(2)以上腹部为主的疼痛，反跳痛，并向肩背部放射，有些伴有腹肌紧张;(3)血尿淀粉酶升高，血清淀粉酶超过500u/dl，尿淀粉酶超过300u/dl；（4）B超发现胰腺肿大和胰周液体积聚[1]。
　　1.3保守治疗适应症 （1）全身情况尚稳定，休克较易纠正，缺氧经鼻管或面罩给氧后，能得到纠正者；（2）虽有弥漫性腹膜炎体征，但B型超声波检查结果提醒腹腔渗液主要局限于上腹部者；（3）胆道正常或胆道疾病处于静止状态；（4）患者年龄小于60岁[2]。
　　1.4结果 行保守治疗53例，其中45例治愈，4例症状加重，腹腔大量血性渗出液2例，CT检查显示胰腺脓肿形成而行手术治疗，1例因多器官脏器功能衰竭死亡，1例转外院治疗。
　　2 治疗方法
　　2.1一般常规治疗 禁食水一般为2～3周。胃肠减压7～10天，肠内外营养支持。维持水电解质的平衡，给予镇痛、抗炎、h3受体拮抗剂。
　　2.2早期使用抗生素预防控制感染。
　　2.3注重奥曲肽在SAP中的应用。
　　2.4糖皮质激素应用 对SAP患者我们的经验是短期大剂量使用糖皮质激素，具体指征：(1)肾上腺功能减退者;(2)严重呼吸困难或发生急性呼吸窘迫综合征者;(3)休克加重表现者;(4)中毒症状明显者。
　　2.5应用大黄汤或清胰汤改善急性重症胰腺炎胃肠功能的恢复。
　　2.6抗氧化治疗 在治疗过程中足量补充维生素。
　　2.7参附的应用 休克者行参附注射液20ml加入50g/L葡萄糖或20ml生理盐水静注，20min1次，直至血压恢复正常，再以参附注射液100ml加入50g/L葡萄糖或100ml生理盐水静注，每日1次。
　　3 分析与讨论
　　急性胰腺炎时，循环血容量损失可达1/3。这些液体大多进入非功能的第三间隙。此外，呕吐、胃肠减压和肠麻痹也损失大量水分和电解质。补充血容量，维持足够的组织灌注可避免微循环淤积。 急性胰腺炎时，以革兰阴性菌为主的肠道菌群引起的胰腺及其周围组织感染是导致SAP死亡的重要原因之一。早期使用抗生素，是指保守治疗SAP时降低继发感染率，减少胰腺脓肿形成的几率。
　　奥曲肽对缓解症状，血尿淀粉酶的恢复，胰腺水肿的改善，以及24h后的血白细胞空腹血糖恢复正常具有明显效果。且能明显减轻全身炎症反应综合征(SIRS)，降低多器官功能衰竭发生率。
　　临床实践表明激素对SAP治疗有明显效果，但对轻症胰腺炎不主张使用。SAP早期出现胃肠动力改变表现为胃潴留、十二指肠蠕动迟缓、肠麻痹菌群移位。本病例组常规用大黄汤或清胰汤有利于肠蠕动的净化作用，减少细菌移位的机会，避免大量内毒素的吸收。大黄汤或清胰汤的应用对改善微循环及增加胰腺的血流有积极作用。
　　急性重症胰腺炎患者的组织与细胞均有自由基活性增加和氧化水平升高，脂溶性维生素A、C、E和类胡萝卜素具有抗氧化作用，SAP时给予维生素A、C、E和类胡萝卜素可能具有阻止或预防SIRS发生和发展的作用。
　　人参和附子两味药具有增强心肌收缩力、扩冠、扩张周围血管、稳定血压、改善微循环作用。减少患者对多巴胺的依赖性。参附具有松弛胆道括约肌，减轻胰管压力，抑制血小板聚集，改善胰腺微循环的作用。
　　4 结论
　　近年来研究表明，在急性重症胰腺炎发病中不仅胰腺的自身消化参与发病，而且微循环障碍和炎症介质的释放也参与了发病。也是造成SAP内环境紊乱和器官功能衰竭的主要原因，同时在急性重症胰腺炎的发病早期，患者均伴有中毒症状，内环境失调，临床表现有休克和器官功能损害。此时手术不但不能阻止病情发展，反而由于手术的创伤和应急反应而加重局部和全身炎症反应，加剧病变的进程，进一步激化全身感染，导致多器官功能衰竭。因此近年来强调早期保守治疗急性重症胰腺炎尤为重要，此期重点应放在对循环、呼吸及肾功能的维护和支持方面，采取积极保守治疗对抑制胰腺分泌，改善胰腺血液循环，防止肠道菌群移位，防止多器官功能衰竭有积极作用，同时在选择治疗方案时必须区分是胆源性还是非胆源性，胆源性胰腺炎又要区分梗阻性还是非梗阻性，梗阻性需急症手术，非梗阻性的可先行非手术治疗，待胰腺炎缓解后再行手术以免复发。
参 考 文 献
[1]张肇达.胰腺疾病.第六版.外科学.人民卫生出版社，2003，05：604-605.
[2]吴咸中，黄耀权.腹部外科实践.中国医药科技出版社，1993，12：875.