血清CA125在子宫内膜癌诊治过程中作用的研讨

（论文网） 　　子宫内膜癌为女性生殖道系统常见三大恶性肿瘤之一，约占女性癌症的7％，占女性生殖系统恶性肿瘤的20％－30％[1]。普遍认为子宫内膜癌好发于更年期或绝经后的老年妇女，绝经前妇女约占25％[2]。迄今为止，子宫内膜癌尚无特异性的肿瘤标志物，CA125被认为是子宫内膜癌的最有用的肿瘤标志物[3]，本文主要综述血清CA125对子宫内膜癌诊治过程中的作用。
　　1 关于CA125
　　CAl25是与苗勒氏管分化有关的一种抗原，在胚胎发育时存在于体腔上皮及羊膜，来源于体腔上皮的成人组织中也可以测得少量。以往对于CA125分布和表达的研究提示，这种抗原是正常子宫内膜的分泌产物[4，5，6]。由于正常组织（包括蜕膜和来源于体腔上皮细胞的结构）表达不同水平的CA125，因而它被认为是肿瘤相关性抗原，而不是肿瘤特异性抗原。Bast[7]等 1983年首先用放射免疫测定法检测血清 CAl25的水平 ，正常人血 清 CAl25中 的阳性临界值为 35U/ml。CAl25是从卵巢浆液性囊腺癌细胞中得到的单克隆抗体，是卵巢上皮性癌的肿瘤标志物[6]。在卵巢癌早期筛查 、诊断 、治疗及预后的应用研究均有报道。已有研究表明，子宫内膜高水平表达CA125，CA125在胞质中cytosolic也有较高浓度，大约为正常卵巢组织的20倍[5]。这是由于月经期的循环性CA125水平增高的结果[6]。Weintraub[8]等报道，CA125是子宫内膜上皮细胞的外分泌产物，正常情况下被阻止进入循环，只有当膜屏障被破坏时，血浆水平才可能是子宫内膜来源的。血清CA125增高见于：1％的正常健康女性，3％的良性卵巢疾病患者和6％的女性生殖道非肿瘤性病变患者（包括盆腔炎症性疾病[9]、异位妊娠破裂[10]、急性输卵管炎和腹膜炎[11]）。由于腹膜、正常月经期子宫内膜和妊娠期子宫内膜可产生CA125，其无法作为子宫内膜癌的单一诊断和预后指标。但血清CA125仍被认为有助于疾病的监测[12]。
　　2 子宫内膜癌患者血清CA125升高的相关因素
　　Sood[13]等1997年的报道称：子宫内膜癌患者血清CA125的升高与子宫内膜癌的期别，恶性程度，肌层浸润深度，腹水细胞学阳性，淋巴结转移等有关，并降低了生存率（higher stage， higher grade， increased depth of myometrial invasion， positive-peritoneal cytology， lymph node metastases， and reduced actuarial survival）。
　　2.1术前血清CA125值对判断子宫内膜癌的手术分期、淋巴结转移的价值
　　子宫内膜癌分期手术方案选择行包括筋膜外全子宫、双附件切除术，腹腔冲洗液细胞学收集，腹膜活检，盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结切除术，部分病例（如浆液性乳头状癌）行大网膜切除术。这一方面有利于进行正确的手术分期，另一方面有助于指导术后的治疗。Kilgore[14]等报道了改良的子宫内膜癌治疗方法，提示多点淋巴结取样与不取样或有选择性的取样进行对照，发现高危险度和低危险度的两组行多点淋巴取样术的治疗效果明显优于不取样或行选择性取样的对照组，即使对照组术后追加放疗也是如此。
　　术前血清CA125值对判断子宫内膜癌的手术分期、淋巴结转移的价值是否存在价值，以及如何确定临界值，国外文献有不同的看法。Hsieh[15]等报道称：血清CA125在子宫内膜癌手术决定是否需行盆腔淋巴清扫术中有指导意义。当血清CA125&>40U/ml，对淋巴结转移评判的灵敏度及特异性高达77.8%和81.0％。故可将血清CA125&> 40U/ml作为行盆腔淋巴清扫术的指标之一。而CHUNG[16]等报道称：把血清CA125值28.5U/ml作为临界值可将病人分为淋巴结转移的高危组或低危组，协助指导是否需行淋巴结清扫术。另外，有研究[17]提示CA125水平和组织分化程度低是子宫内膜癌发生淋巴结转移的两个高危因素。另有分析表明CA125是一个独立的预后指标[18]。Dotters等也报道称：血清CA125&>20U／ml或组织分化为低分化癌，或二者同时出现时，可对需行淋巴结切除术病人分别做出75％和 87％的正确判断[19]。但Takac[20]等研究2000-2002年64份子宫内膜癌病例的术前血清CA125数值及术后病检报告后报道称： 血清CA125与是否存在淋巴结转移无明显相关性，故在子宫内膜癌手术是否需行盆腔淋巴清扫术中无指导意义。
　　结合上述，我们可以认为血清CA125作为子宫内膜癌的非特异性抗原，术前对子宫内膜癌是否存在淋巴结转移的判断，对淋巴结清扫是否具有指导意义仍处于争议之中，但多数意见认为是有一定意义的，如结合一个或多个高危因素，特别是将低分化组织学类型与CA125相结合，其判断的灵敏性及敏感性可能增加。
　　2.2血清CA125与组织学类型、病理学分级的关系
　　在子宫内膜癌中，根据肿瘤细胞的分化程度，将病理学分级分为高分化、中分化及低分化（I、II、III级）。在国际妇产科联盟（FIGO）的子宫内膜癌诊治指南中， 确定的预示预后的高危因素即包括肿瘤分级III级[1]，需进行分期手术。在国内外的研究中有基本统一的观点，即血清CA125 升高与病理分级相一致。低分化子宫内膜癌的患者血清CA125较高，与高、中分化程度相比有显著性差异[13]。分析原因，可能与恶性程度越高，手术分期可能就越晚，肿瘤播散范围就越广，肿瘤负荷就越大等因素有关。
　　子宫内膜癌中较少见的特殊病理类型，如子宫浆液性乳头状腺癌、子宫腺鳞癌或透明细胞等特殊病理类型，其具有如下特点：①生物学行为极度恶劣，病变仅局限于子宫内膜或内膜息肉时，50％－75％已经发生腹腔内或更远处的转移。②本病较易复发，I期患者的复发率为31％－50％，平均复发时间为38月，且复发部位 46％在腹腔。在既往的研究中，子宫内膜癌特殊病理类型均具有较高的CA125水平，分析原因可能与恶性度高的病理类型较早发生淋巴、血管和腹腔转移，CA125抗原更易进入血循环有关。
　　2.3血清CA125在子宫内膜癌随访复发及预测预后等的作用
　　国内外较多文献表明：作为子宫内膜癌的非特异性肿瘤标志物，血清CA125的测定对子宫内膜癌的早期诊断明显不如对卵巢上皮性癌，无明显参考价值；但对晚期子宫内膜癌，恶性程度的预测及预后的判断有一定的参考价值。可能血清CA125升高与子宫内膜癌宫外转移或腹水散布癌细胞有关。
　　对于子宫内膜癌术后的随访，临床上目前主要依靠定期妇科检查及B超、CT、MRI、PET等影像学检查手段，至今未提出相对良好的血清学指标。Niloff[21]等首次报血清CA125与子宫内膜癌复发有关。Santala等[18]报道称复发者34.4％首先表现为CA125升高。佐藤等[22]认为，复发病例血清CA125均有不同程度升高，并观察到在体检及影像学检查发现复发之前2－3月，其CA125已升高。故血清CA125可用于随访预测子宫内膜癌是否复发及监测治疗效果，作为评估子宫内膜癌复发及病情发展的一种重要标志物[23]。是国内外文献较统一的一种观点。
　　同时，Fujinmra H等[24]报道称术前血清CA125&>35U／ml的病人，虽采取相应的辅助化疗措施，但其5年存活率还是有所下降。
　　2.4血清CA125的升高是否预示同时合并卵巢恶性肿瘤
　　同时累计卵巢和子宫体的子宫内膜样腺癌相对少见，这对于诊断具有挑战性，因为是原发肿瘤出现转移还是多中心起源与患者的预后密切相关。Beth 等报道称：任何期别的子宫内膜癌都可能同时合并卵巢恶性肿瘤，在年轻女性大约占10－29.4％，在大于45岁的中年女性中大约占2－4.6％[2]。CAl25是从卵巢浆液性囊腺癌细胞中得到的单克隆抗体，是卵巢上皮性癌的肿瘤标志物[7]。在卵巢癌早期筛查 、诊断 、治疗及预后 的应用研究均有报道。国内曾有报道称当血清CA125 &> 500U/ml时可能需考虑子宫内膜癌合并卵巢癌。但可靠性值得进一步探讨。目前尚未有研究明确证明当子宫内膜癌合并卵巢癌时血清CA125的临界值，需要进一步研究。
　　3 子宫内膜癌中CA125的免疫组织化学特征
　　NUR[25]通过免疫组织化学染色分析了90例原发性子宫癌（65例子宫内膜样癌，15例浆液性乳头状癌，6例癌肉瘤，4例透明细胞癌），最后研究提示，CA125染色的形式可用于鉴别子宫内膜恶性肿瘤发生的风险性。虽然研究也表明在子宫内膜样癌的病例，当肿瘤细胞具有侵袭性时，它的功能就丧失了，这种患者血清CA125水平增高可能是来自于间皮细胞分泌，而不是来自肿瘤性子宫内膜细胞，需要进一步的研究证实。但最后仍提出CA125免疫染色阳性可能具有以下实际应用价值：（1）在子宫内膜活检中，有时鉴别非典型性复合性增生与高分化子宫内膜样癌很困难，CA125的染色方式和强度可能有助于鉴别两者。（2）在子宫腺肌症的局灶区域中，复合性增生的良性腺体和增生性腺体呈强染色，相比之下，肿瘤腺体累及的区域极少或缺乏染色。这将有利于评估肿瘤侵犯的深度以便进行病理分期，这是子宫内膜癌的一个重要预后因素。（3）在原发性以及转移部位，染色强度和浆液性乳头状癌CA125染色的形式可能有利于鉴别诊断是浆液性乳头状癌还是子宫内膜样癌。
　　4 结论
　　血清CA125作为子宫内膜癌的非特异性抗原，术前对子宫内膜癌是否存在淋巴结转移的判断，对淋巴结清扫是否具有指导意义仍处于争议之中，但多数意见认为是有一定意义的，如结合一个或多个高危因素，特别是将低分化组织学类型与CA125相结合，其判断的灵敏性及敏感性可能增加；术前对子宫内膜癌分期、病理分级、组织学类型等是否具有预测作用需进一步研究；对子宫内膜癌的复发、预后随访的作用相对肯定。目前新兴研究子宫内膜癌中CA125的免疫组织化学特征，有一定的使用价值。 参 考 文 献
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