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腹腔镜胆囊切除术(简称LC)是在电视腹腔镜窥视下利用特殊器械,通过腹壁小戳口在腹腔内施行胆囊切除术,具有创伤小、出血少、痛苦小、恢复快、疤痕小等优点,已成为胆囊良性疾病外科治疗的金标准,但仍有一定的并发症[1]。我院于2008年10月~2010年10月行腹腔镜胆囊切除术110例,对其中发生的并发症情况及护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组 110例手术病人,其中慢性结石性胆囊炎91例,急性结石性胆囊炎11例,胆囊真性息肉3例,胆固醇结晶5例。男性 56例,女性 64例。年龄18~75岁,平均51岁。合并高血压 15例,糖尿病12例,慢性阻塞性肺疾患 5例,下腹部手术史3例。
1.2 手术方法 本组均采用四孔法:患者仰卧位,头高脚低20°~25°,左侧倾斜 10°~15°,钝锐结合分离胆囊三角,显露三管。距胆总管0.5cm处钛夹夹闭胆囊管切断,同样方法处理胆囊动脉,电凝钩剥离,顺行切除胆囊,胆囊床电凝止血,剑突下穿刺孔取出胆囊。根据术中情况,必要时放置腹腔引流管。
1.3 LC并发症情况 胆道损伤后发生胆瘘1例;腹腔出血2例,黄疸2例,术后呕吐6例;穿刺切口感染1例;呼吸道感染1例;肩部疼痛2例;皮下气肿2例,下肢静脉炎1例。
2 并发症的护理
2.1 胆管损伤的观察与护理 胆管损伤是LC手术中最常见又是最严重的并发症[2]。胆管损伤的常见原因:①初学者经验不足,不熟悉腹腔镜下的解剖关系,由于牵拉不当,容易误将肝总管或胆总管、右肝管当成胆囊管钳夹、过度牵拉使胆总管撕裂;②肝门部解剖变异;③手术视野显露不清或因渗血、出血影响手术视野清晰的影像,电凝钩止血时接触胆总管造成局灶性坏死,带电器械触碰胆囊管近端钳夹致总管灼伤,增加胆管损伤的危险;④胆囊三角区炎性粘连,如胆囊壁明显增厚,胆囊萎缩,胆囊管嵌顿结石等均是造成胆管损伤的危险因素。胆瘘多发生于胆囊管残端瘘,副肝管损伤而术中未及时发现和迷走胆管所致的胆汁渗漏。胆瘘的原因:术中损伤胆管而未及时发现;结扎不牢固,结扎线滑脱或胆囊管钛夹的滑脱,胆囊管钛夹不全或钛夹术中被电凝,术后坏死组织脱落;电凝剥离胆囊时烧灼过度,造成胆囊床小胆管的渗漏;肝实质受损或胆囊床电灼不牢靠等。若术后出现持续性的腹痛,伴有局部的腹膜刺激症状,并有体温升高、白细胞计数增高等毒性症状,则考虑胆漏的可能。所以,护士应严密观察病人生命体征,全身情况,有无腹膜刺激征,有无黄疸,胆汁引流的量、性质、颜色及大便的颜色,发生异常及时报告,及时处理。小的胆汁渗漏术后引流可能闭合;发生腹膜炎时应及时开腹引流[3]。
2.2 腹腔出血的观察与护理 腹腔出血是LC较为常见的并发症,术后发生出血的原因多为术中钛夹位置不妥或脱落,胆囊床渗血等[4],因而术后第1天严密观察病人有无出血征象,术后15-30分钟测血压1次,血压平稳后则延长测量间隔时间,同时注意脉搏的变化。此外,还要注意敷料色泽的变化,尤其注意腹腔引流液的量及颜色。若引流液呈红色或短期内引流量较大应及时报告医生。本组2例患者术后24小时腹腔引流液突然增多,达300ml,同时伴有面色苍白、脉搏增快、血压下降,及时报告医生,再次开腹手术,由于发现及时,措施得当,出血得到了及时控制。
2.3 黄疸的观察与护理 LC后黄疸多肝外胆管损伤和胆总管残余结石所致。黄疸患者因胆盐沉积刺激引起皮肤瘙痒,应勤换内衣,保持皮肤清洁,必要时可用温水或炉甘石洗剂擦洗局部,告诉患者避免搔抓,以免引起皮肤破溃感染。
2.4 术后呕吐 呕吐是LC术后最常见的并发症,发生原因是由于麻醉药刺激胃肠道,或者术中注入大量CO2及手术本身刺激胃肠道功能所致,防止呕吐发生应以预防为主,麻醉前空腹,插入胃管,给予胃肠减压,保持其通畅,观察胃液的量、性质、颜色,预防性静点胃复安(10mg),起到较好的效果,明显减少呕吐的发生,一旦发生呕吐,嘱患者平卧,头偏向一侧,及时清除口腔的呕吐物,勿使呕吐物吸入气管内而发生吸入性肺炎。并给予口腔护理,同时适当延长胃肠减压的时间,详细记录呕吐物的量和性质,留标本化验等措施,必要时给予适当补液治疗,延长禁食时间。本组6例患者术后出现不同程度的呕吐,经处理后,均在1天内好转,无吸入性肺炎的发生。
2.5 穿刺切口感染 本组发生呼吸道感染1例,主要发生在脐部和标本取出处,常见原因有①脐部消毒不彻底;②术中分破胆囊,脓性胆汁污染伤口;③切口出血,止血不彻底或缝合后死腔形成,以及皮下脂肪发生脂溶,操作不当等;④异物的残留。预防措施:①术前清洗脐部,术中彻底消毒;②仔细操作,避免分破胆囊;③若术中分破胆囊,应用橡皮手套或塑料袋保护标本,再从切口取出;④对胆汁污染的切口应用双氧水、盐水擦洗、重新消毒后再缝合戳口;⑤切口处严密止血,避免血肿形成及异物的残留。
2.6 呼吸道感染 本组发生呼吸道感染1例,主要由于全麻气管插管损伤气管黏膜及部分患者有吸烟史,呼吸道分泌物增多,当全麻尚未完全清醒时,咳嗽反射较弱,易发生咽喉部疼痛、呼吸道感染等症。护理重点是协助患者翻身拍背,及时清除呼吸道分泌物,鼓励患者早下床活动,深呼吸。可用糜蛋白酶5mg、地塞米松5mg加庆大霉素8万u,加0.45%盐水20ml超声雾化吸入,2次/d。
2.7 肩部酸痛 CO2气体积聚在膈下产生碳酸,可引起反射性肩背部酸痛,多见于术后1d~2d,一般能在短期内自行缓解。本组2例,占1.82%。提醒医师术毕尽量排除腹腔内的二氧化碳,术后持续低流量吸氧8h~16h,可减少该症的发生率[5]。
2.8 下肢静脉炎 主要由于手术中的头高脚低位及气腹,使静脉内压升高,下肢静脉回流受阻,输液后易发生渗出致炎症改变。本组1例静脉炎发生在下肢输液的静脉,可先用硫酸镁局部湿敷,再用75%酒精把云南白药调成糊状外敷,1次/d,3d~4d症状可以改善或消失。
2.9 皮下气肿 是最常见的并发症之一,其发生原因:误置气腹针于筋膜前皮下组织内是皮下气肿最主要的原因;切口过大,尤其是筋膜口过大;穿刺针多次脱离腹腔或应用扩张器使皮下组织疏松,或穿刺针偏离了首次穿刺通道致使腹膜处造成侧孔;手术中套管未固定好,操作过程中常会退至皮下,腹内的气体进入皮下;腹腔内CO2压力过高。预防:用各种试验方法证实气腹针是否进入腹腔;术中尽量避免套管退出及摆动幅度过大,术毕先从套管排除大部分残气后再拔套管。处理:发生皮下气肿时用双手将气体从穿刺孔挤出,对于小的皮下气肿也可不做处理,数日后可自行吸收[6]。护理时注意观察是否有皮下捻发音,及其扩散或缩小变化。本组皮下气肿并发症发生2例,为少量皮下气肿,在1-2天内自行吸收。向病人及家属解释病情,消除其紧张情绪。
综上所述,腹腔镜胆囊切除术可发生胆瘘、腹腔出血、黄疸、术后呕吐、穿刺切口感染、呼吸道感染、肩部疼痛、皮下气肿、下肢静脉炎等并发症。护士应提高对并发症的认识,重视病情观察,采取有效的预防护理措施,密切与医生配合,有效地预防术后并发症的发生,减轻患者的病苦,提高了手术成功率。
参 考 文 献
[1]保红平,方登华,高瑞岗.腹腔镜胆囊切除术并发症的危险因素分析.中华普通外科杂志,2004,22(10):598.
[2]韩文秀,孟翔凌,徐阿曼.腹腔镜胆囊切除术严重并发症的防治体会.安徽医药,2009,13(7):763.
[3]乔鸥,金焰.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的影响因素.腹腔镜外科杂志,2008,13(4):343.
[4]桑文,于海东,李汝红.腹腔镜胆囊切除术并发症防治对策(附720例报告).现代诊断与治疗,2009,20(1):53.
[5]秦德芳,唐如翠,王小梅.腹腔镜胆囊切除术后的预防及护理措施.现代护理,2006,7(5):34.
[6]胡志霞,黄芳.腹腔镜术后并发症的观察与护理.护士进修杂志,2006,19(10):950.
腹腔镜胆囊切除术并发症原因浅析及护理
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