关于17例急性胆道出血诊治体会

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　　　　　　　　作者：钟家国 龙四海 汪宗发

　　【摘要】 目的 探讨急性胆道大出血发生原因及病情转归，总结诊断与治疗经验。方法 对17例急性胆道大出血病例进行回顾性分析。结果 17例中，12例治愈（占70.59%），5例死亡（占29.41%）。结论 急性胆道出血的病因以胆道感染继发出血较多，手术治疗优于非手术治疗。
　　【关键词】 胆道出血 诊断 治疗

　　【Abstract】 To investigate the occurrence of acute hemobilia causes and clinical course， combined with experience in diagnosis and treatment of literature summary. Methods: 17 cases of acute hemobilia were retrospectively analyzed .Results: Of 17 cases， 12 patients were cured (accounting for 70.59%)， 5 patients died (29.41%).Conclusion: Biliary infection secondary to hemorrhage is a major cause of acute hemobilia， surgical treatment is better than non-surgical treatment.
　　【Key words】 Hemobilia Diagnosis Treatment
　　急性胆道出血是临床较常见的急、危病症，来势急迫，并发休克，危及病人的生命，必须引起注意。
60年代其病死率高达40%～50%，近年来由于医学科学技术的发展，对胆道出血的诊治水平提高，我科自1997年至2010年共收治17例，通过回顾性分析与治疗体会，总结报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1一般资料 17例中，男10例，女7例;年龄21～68岁，以40～60岁多发;平均住院为23；出血病因，肝脓肿9例，胆石症5例，胆道蛔虫症1例，胆道转移性肿瘤1例，肝外伤1例。
　　1.2治疗方法 手术治疗13例(肝脓肿出血7例，胆石症出血5例，肝外伤出血1例)。非手术治疗4例，主要方法是中西医结合抗炎，止血对症治疗， 其中一例胆石症出血病例为肝动脉造影及栓塞治疗，并治愈。
　　1.3疗效判定 经治疗后，临床症状、体征消失，各项检查正常，切口愈合者为治愈；治疗后无变化或死亡为无效。
　　1.4治疗结果 按以上疗效标准统计，17例中，治愈12例（占70.59%），死亡5例（占29.41%）。其中经过手术治疗13例，10例治愈（占76.92%），3例死亡（占23.08%）。非手术治疗4例经，治愈2例（占50%），死亡2例（占50%）。
　　2 讨论
　　2.1病因分析 引起急性胆道出血的病因很多，其中以胆道感染继发出血较多。本组肝脓肿出血9例，胆石症出血5例，胆道蛔虫症出血1例 此外少数出血病例发生于肝胆管肿瘤和外伤 胆道大出血在临床上较常见，分析其原因，我国与欧美明显不同［1］，在我国感染源性占绝大多数，约占90% ［2］，而在欧美则以创伤为多见，可占50% ［3］。
　　2.2诊断 般胆道出血的特点，即：病人有前驱症状，如出现黄疸，黑便、有胆绞痛发作或寒战高热等症状，同时呕血内含有胆汁，个别还表现出血具有 定周期性，每次出血相隔1～2周 通过对本组病例分析，我们体会下列方法对正确诊断胆道出血和确定出血部位有 定帮助 (1)通过B超来检查胆管内有无结石、蛔虫或肿瘤等病变比较可靠 本组有13例经过此项检查，其诊断与手术符合率达86% (2) 纤维胆道镜和经胆管引流（T管）造影，可直接或间接发现病变部位，并对指导手术止血有 定意义，特别于胆道手术后而发生出血者 (3) 众多文献［4，5］报道胆道出血最有价值的诊断和定位方法为选择性腹腔动脉或（和）肝动脉造影，本组行血管造影的1例并栓塞取得了良好效果，如果条件具备，选择性腹腔动脉或（和）肝动脉造影及栓塞治疗应为首选［6］。(4)利用手术切开胆道查找出血部位既可诊断又可治疗

　　2.3治疗 包括手术和非手术两种方法我们认为，对一些胆道出血速度比较缓慢，量不多，病人一般状态好，血压和脉搏相对稳定，红细胞压积 低于30%时，采用非手术治疗方法。具体包括：给予止血剂，广谱抗生素抗炎，适当输血，输液， 肝动脉造影及栓塞治疗，但仍需密切观察病情变化。本组采用此法治愈4例，死亡2例，可见非手术治疗治愈率较低，病死率高，如果疗效明显时还应积极中转手术。对胆道出血速度快，量多，病人时有发生休克者，应果断决定手术治疗，手术方式有多种，一般选择肝叶切除术、肝固有动脉结扎术和出血点缝扎术。本组13例经手术治疗，其中2例因患多发肝脓肿引起胆道大出血，分别选用肝叶切除或半肝切除术，结果治愈1例，死亡1例。其余采用肝固有动脉结扎术8例，结果治愈7例，死亡1例;采用出血点缝扎术3例，结果治愈2例，死亡1例。手术和非手术两种方法相比较，可见手术治疗治愈率高，病死率低，效果是可以肯定的。我们体会对肝脓肿引起的胆道大出血患者，全身状态较差，并且出血量较大，病情危重，急诊手术风险大，死亡率高［7］。肝固有动脉结扎术和出血点缝扎术，术后仍有再出血的可能，但对一些危重、休克不适合做肝叶切除的病例不失为首选，对于肝外胆道出血，可直接切开胆总管直视下缝扎出血点，其止血效果也很可靠，尤其对重要血管的出血要双重结扎及缝扎。同时还要注意缝扎线的松紧度要适合，防止因组织撕裂或线结脱落而发生再出血。
参 考 文 献
[1]曹路宁，潭毓铨.胆道大量出血诊治的若干问题.白求恩医科大学学报，1980，6（4）:89-92.
[2]迟彦邦.实用肝胆外科学.石家庄:河北科学技术出版社，1996，510-512.
[3]Sandblom P，Saegesser F，Mirkovich V.Hepatichemobiliba.World J Surg，1984.
[4]柴新群，王春友，郑起昌，等.胆道出血的诊断及治疗.中华外科杂志，2000，38（8）:612.
[5]刘光强.胆道大出血的放射介入治疗.中国普通外科杂志，2001，13（3）:273-275.
[6]Nicholson T，Travis S，Ettles D，et al.Hepatic artery angiography and embolization for hemobilia following laparoscopic choiecystectomy.Carˉdiovase Intervent Radio，1999，22（1）:20-24.
[7]将江营.胆道大出血35例报告.中华普通外科杂志，1998，13（3）:142-144. 转贴于