作者：史天亮 刘元早 谢明全
【摘要】 目的 评价低张充气CT检查在直肠癌诊断中的价值。方法 回顾分析48例直肠癌的临床资料和CT表现。结果 全组低张充气CT检查均一次成功，定位准确率达100%，定性准确率达97.9%。结论 低张充气CT检查简单、经济、定位定性准确率高，对直肠癌诊断有较好的实用性。
【关键词】 低张充气 直肠癌 X线计算机体层摄影
【Abstract】 Objective To evaluate the value of CT scan with hypotonic aeration in rental cancer. Methods The clincal data and CT fingding of 48 cases were retrospectively analyzed. Results All cases were succeeded at first time.The localized and qualitative diagnosis of regions were up to 100% and 97.9% respectively. Concliusion The method is simple and economical with high accuracy and clinical usefulness.
【Key words】 hypotonic aeration recruit rectal cancer X-ray computed tomography
CT具有非常高的密度分辨率及较高空间分辨率，但直肠是一种肌性管道，自然充盈不良，厚薄不均，无良好的自然对比，尤其是对直肠壁轻度的局限性增厚，更难以与正常壁区别，这样给直肠癌的早期发现和诊疗带来困难；临床上传统的直肠病变常用直肠指检、直肠镜、钡灌肠检查等方法，但均限于观察肠腔内和表面的粘膜结构，无法显示肠壁外和肠壁外的情况。近年来，有关直肠癌的CT检查报道不少，但方法各异，且对其敏感性、分型及分期存有争议。笔者利用低张、自制避孕套充气扩张直肠后进行CT检查，按Thoeni进行CT分期，并与术后所见、病理对照分析，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料 收集我院1997年8月～2010年7月经手术病理证实的48例直肠癌病例，其中男性36例，女性12例，年龄38-82岁，以45-68岁男性居多，共21例。
1.2 临床症状 主要临床症状：便血、消瘦及疼痛46例，排便习惯及大便外形改变38例，合并痔疮8例，并排便困难、腹胀1例，2例仅表现为排便疼痛。病程3周到八个月。
1.3 CT检查及方法 检查前47例患者均进行清洁灌肠，1例因患者体弱且考虑低位梗阻，未进行清洁灌肠；让患者尽量不排尿，以进行膀胱充盈；肌注山莨菪碱（654-2）10～20mg，以抑制胃肠蠕动及降低肠壁张力；用中号避孕套，套内插入小号肛管一根，肛管头离避孕套顶端约1-6cm，然后用医用胶布将避孕套底部紧扎在肛管上，以不漏气为准（图1）。患者常取左侧卧位，将避孕套外壁涂上医用石蜡油，自肛门插入直肠内，结扎部达肛门口为宜。用注射器注入空气约120～240ml，使避孕套充盈（直肠充盈），以患者局部稍有膨胀感为宜，再用止血钳夹紧肛管外口，以防气体溢出，再叮嘱患者仰卧位[1]，采用东软全身螺旋CT自L5向下扫描至耻骨联合下缘水平，层厚10mm，螺距1；病变区进行加扫层厚为5mm薄层扫描。
1.4 阅片分析 由我科有多年CT工作经验的放射主治医师及一位外科主治医师，选择合适的窗宽窗位，按Thoeni分期进行阅片分析，并与手术所见对照分析。
2 结果
（1）病例类型：腺癌41例，粘液腺癌5例，腺鳞癌1例，良性息肉1例。（2）术前CT示肠腔内息肉样肿块，无或轻度肠壁增厚5例（图2）；术后标本大体观察符合率达100%，病理报告其中1例为炎性息肉。（3）术前CT示直肠壁环形或半环形增厚12例，周围脂肪间隙清楚，术后标本大体观察1例直肠周围见多发小淋巴结转移，呈串珠样改变（图3），病例报告为直肠周围淋巴结转移。（4）术前CT显示直肠直肠增厚并肠腔内包块及直肠周围脂肪浸润。（5）术前CT示直肠软组织肿块并周围脂肪浸润及直肠窝多发淋巴结2例，阴道后壁受侵1例（图5）；术后标本巨检符合率达100%。（6）术前CT显示直肠菜花样软组织肿块并肠壁明显增厚，肠腔明显不均匀狭窄，周围软组织受侵、直肠窝多发肿大淋巴结及肝或肺转移2例，其中1例合并不完全肠梗阻及腰椎骨转移（图6）。
3 讨论
直肠癌是一种比较常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的15%，其发病率男性仅次于胃癌，女性仅次于宫颈癌；80%～90%的直肠癌发生于距肛缘10cm以内[2]；由于直肠的正常解剖生理特征，传统的检查方法不能做出早期定量、定性诊断，更不能做出确切的术前分期，不能为临床提供精确的诊断、治疗和手术依据，常规直肠CT也很难分辨正常和异常组织，常延误病情，错过手术时机，不能为术式准确选择；术前高估或低估预后情况，增加了术后患者复发率，减少了5年存活率。笔者通过简单易行的方法（低张充气法），就解决了直肠自然充气不良，灌肠造影剂又不能保留这一难题，再利用CT横断成像及较高的软组织分辨率，能清晰的显示正常肠壁与肿瘤结构特征及接场外浸润、转移情况，以及与周围器官的毗邻关系。
本组病例术前应用Thoeni分期法[3]。I期：肿瘤局限于肠腔内的息肉样肿物，无肠壁增厚；本组见5例，术后病理检查误诊1例。Ⅱ期：肠壁增厚，病变为侵及周围组织；本组12例，其中1例过低估计，直肠周围多发小淋巴结转移，而CT示阴性。Ⅲa期：肿瘤侵及周围组织未达骨盆壁，肠腔内质硬肿块，表面凹凸不平并溃疡，易出血；本组26例，其中1例估计过高，直肠周围炎性浸润，而不是肿瘤侵犯。Ⅲb期：肿瘤扩展至盆壁，直肠窝有肿大淋巴结或融合块；本组3例。Ⅳ期：肠腔浸润性肿瘤及明显肠壁增厚，有远处转移[4];本组2例肝或肺转移，一例骨转移。
按照Dukes分期法进行CT分期，很多学者报道符合率并不高，笔者认为Thoeni法分期方法进行CT分期，更适合于临床实际，能为临床提供更精确，更丰富及更科学的诊疗依据。通过本组病例分析，低张充气后CT显示与术后标本巨检基本相符；但与病理对照肠腔内息肉样肿块无肠壁增厚时应与直肠良性息肉相鉴别；直肠周围肿瘤浸润不易于炎性浸润相区别；直肠周围成串小淋巴结常不易检出或不易于血管相鉴别，不能除外转移可能。低张能使直肠张力减低，易扩张；用避孕套局部充盈扩张，以取材、简单、经济、易操作、患者已接受、对比度好，易贴近肠壁及病变，能清楚显示病变的部位，能清楚显示病变的部位、数量、大小、形态以及向周围侵犯情况；无任何毒副作用及禁忌症，有较高的实用性，可作为直肠癌术前的一种常规检查方法。
参 考 文 献
[1]韩晓东，岳学旺，门光明等自制直肠CT检查气（水）囊充盈器介绍（附96例报告）。使用放射学杂志，2004，20（9）：859-860.
[2]周康荣.腹部CT.上海：上海医科大学出版社，1998，150-152.
[3]Thoeni RF. Colorectal Cancer:Cross sectional imaging for staging of primary tumor and detection ofe.AJR，1991，156:909-915.
[4]Thoeni RF. CT evaluation of carciomas of the colon and rectum.Radiol Clin Nor am，1989，145:913.