【摘要】 目的 比较纤支镜引导经鼻插管与单纯盲探经鼻插管在急诊科中的临床应用价值。方法 选择54例使用纤支镜引导经鼻插管，并与60例进行盲探经鼻插管比较，两组患者插管过程中循环功能的变化情况以及一次插管成功率和插管成功所需时间。结果 观察组插管后3min， 舒张压和心率高于对照组（P&<0.05），对照组插管前收缩压、舒张压和心率均高于插管后3min（P&<0.05），观察组1次插管成功率明显高于对照组（P&<0.05），观察组插管所需时间为（0.8±0.3）min，少于对照组的（1.5±0.6）min（P&<0.05）。结论 在急诊科，对于存在困难气道患者，首选纤支镜引导经鼻气管插管开放气道，能有效提高插管成功率，为抢救患者赢得宝贵时间。
【关键词】 纤维支气管镜 经鼻插管 急诊科
急诊科需行气管插管的患者大多为急危重症患者，很多都是经喉镜显露难度较大的困难气道患者，为保证抢救的及时性和有效性，本组主要比较纤维支气管镜经鼻气管插管法与单纯使用盲探经鼻气管插管法的差异，以求指导临床治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2009年1月至2011年1月收治的急诊行经鼻气道开放患者104例，其中观察组54例，男34例，女20例，年龄48～75岁，平均（71.2±5.5）岁，急性心力衰竭27例，急性呼吸衰竭20例，脑卒中7例，选择经鼻插管原因：张口困难患者12例，口腔肿瘤18例，严重肥胖15例，解剖异常9例；对照组60例，男，41例，女19例，年龄47～76岁，平均（72.1±6.3）岁，急性心力衰竭29例，急性呼吸衰竭25例，脑卒中6例，选择经鼻插管原因：张口困难患者29例，口腔肿瘤18例，严重肥胖7例，解剖异常6例，两组患者性别、年龄、插管原因以及困难气道原因差异无统计学意义（P&>0.05）。
1.2 方法 本组患者均急诊入院，进入急诊抢救室后，立即进行面罩加压给予纯氧，监测患者心率、呼吸、血压和血氧饱和度，根据患者病情尝试1次经口气管插管，失败后对照组（见图2）选择较经口气管插管小一型号的导管，充分润滑导管并在预插管鼻腔行麻黄素滴鼻处理后，实施经鼻盲探气管插管，操作时间控制在3分钟以内；观察组（见图3）使用相同方法选择导管并进行润滑，将纤维支气管镜光源线插入气管导管内，并用石蜡油加以润滑，选择合适鼻孔进行麻黄素滴鼻后，首先垂直进入，通过鼻夹后，随着鼻腔内壁滑行进入，当看到咽后壁调整纤支镜方向，使其朝向声门方向进入，当看到声门后，用2%利多卡因进行局部喷洒浸润麻醉，以减少置管过程中患者呼吸道的保护性反射，约5s后推送纤支镜光源线，越过声门进入气管中段，此时将气管导管送入，直到气管导管前段开口距离气管隆突大约在3cm左右，注意固定好导管，退出纤支镜光源线，注意每次操作控制在3分钟以内，并密切观察患者生命体征，比较两组患者插管过程中循环功能的变化情况以及一次插管成功率和插管成功所需时间。
1.3统计学处理 应用SPSS13.0进行，两组间率的比较应用χ2检验，两组间均数比较使用均数±标准差（x-±s）表示，并应用t检验分析，P&<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者操作期间循环功能变化 观察组插管后3min， 舒张压和心率高于对照组（t=6.210和5.332，P=0.021和0.024&<0.05），对照组插管前收缩压、舒张压和心率均高于插管后3min（t=19，921，13.231和15.009，P均&<0.05）。
表1 两组患者操作期间循环功能变化（）
☆与对照组比较P&<0.05，★与插管后3min比较P&<0.05.
2.2 两组患者1次插管成功率和插管所需时间比较 对照组1次插管成功13例，观察组1次插管成功31例，观察组1次插管成功率明显高于对照组（χ2=5.089，P=0.024&<0.05），对照组插管所需时间为（1.5±0.6）min，观察组插管所需时间为（0.8±0.3）min， 观察组插管所需时间少于对照组（t=11.091，P=0.007&<0.05）。
3 讨论
纤支镜引导下经鼻气管插管，解剖清楚，充分暴露隆突，避免反复插管和误入食道、气管分支，对具有插管指征而神志清醒的患者也能顺利地进行气管插管，争取到抢救治疗的最佳时机，纤维支气管镜引导下气管插管一次成功率极高，损伤少，并能引流大气道分泌物通畅气道及留取下呼吸道分泌物标本送检验，插管时对体位要求不高，对于脊柱外伤或心衰等不宜变动体位的病人尤为有利，同时因导管内径细，对咽喉部的刺激小，留置时间长，避免反复插管，部分患者能进水、进食，满足了病人口感，病人易于接受，便于口腔护理。我院近年来对于需要长期留置气管导管患者和经口插管困难患者，在急诊一般均选用经鼻气管插管，但许多时候操作所需时间长，成功率低，对患者的积极抢救造成一定影响，本组主要比较使用纤维支气管镜引导经鼻插管与单纯经鼻插管在患者插管过程中循环功能的变化情况以及一次插管成功率和插管成功所需时间，观察改进方法后，是否能对即及时开放患者气道，挽救患者生命有临床意义。
纤支镜经鼻插管符合人体生理通道解剖力学，经鼻插管选择的低压气囊导管柔韧性好，对鼻腔至口咽腔粘膜的刺激小，在插管过程中还能对气道内分泌物进行充分吸引，解除分泌物阻塞，提高患者氧合，还能早期留痰标本送痰培养，明确病原学诊断，指导临床治疗[1]。尤其对于神志清楚者，与喉镜明视下经口气管插管相比，纤支镜引导下经鼻气管插管具有以下的优势：适用于多种体位，如采取坐位、高枕卧位或斜侧位，患者易于耐受；不需要镇静药和肌松剂，纤支镜引导下经鼻气管插管仅用局麻，不会影响呼吸；准确性和成功率高，安全性好，并发症少[2]。本研究观察组患者中合并张口困难患者12例，口腔肿瘤18例，严重肥胖15例，解剖异常9例，在使用纤支镜后，患者插管过程中循环功能平稳，1次插管成功31例，明显高于对照组，且插管所需时间为（0.8±0.3）min， 明显少于对照组。
国外研究总结，插管时需要注意，首先需要对纤维支气管镜和气管导管的前端以及其内壁用石蜡油进行浸润，减轻导管对局部黏膜的摩擦损伤，降低插管阻力，其次急诊科需要插管患者，大多生命体征不平稳，在插管过程中，需要严密监测患者血压，血氧饱和度，心电图和呼吸，在插管前如果患者一般情况允许，可以给予短时间高流量吸氧，以增强患者对缺氧的耐受，对于清醒患者，要做好解释工作，取得其配合，减少呛咳和屏气的发生，再次备齐操作物品选择适当内经导管也十分重要[5]。但是纤支镜经鼻气管插管也存在一定的缺点，如：纤支镜系统价格昂贵、易损坏，在紧急插管时也需要多项准备，需取镜，插电源，开光源，连接负压吸引，点滴1%麻黄素溶液和2%利多卡因溶液，充分润滑管道等，花费了一定的时间，因此急诊科需要有专人负责，对于以上插管物品必须常备[6]。而且开放气道的速度不及经口插管及时、方便，需要能熟练掌握纤支镜操作的医生进行等[7]。所以在急诊科临床工作中，紧急情况下，尤其是对于存在困难气道患者，首选纤支镜引导经鼻气管插管开放气道，能有效提高插管成功率，为抢救患者赢得宝贵时间，并避免紧急气管切开，值得临床推广。
参 考 文 献
[1]Ali Dabbagh， Naseraddin Mobasseri， Hedayatollah Elyasi，et al.A Rapidly Enlarging Neck Mass: The Role of the Sitting Position in Fiberoptic Bronchoscopy for Difficult Intubation.Anesth. Analg，2008，107(5):1627-1629.
[2]李冠华，乔晟，张力，等.清醒患者纤维支气管镜引导下经鼻气管插管[J].天津医学，2005，3（7）：452.
[3]孙海涛，薛富善，李成文，等.光导纤维支气管镜经口和经鼻气管插管对血液动力学影响的比较[J].临床麻醉学杂志，2006，22(1):53-54.
[4]李继东，肖永久，朱永奎，等.纤支镜引导下经鼻气管插管治疗慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭临床应用[J].中国内镜杂志， 2008， 14(2): 119.
[5]Fu S，Xue，Ya C，et al.A Method to Improve Use of a Preformed Nasal Tube for Fiberoptic Nasal Intubation.Anesth. Analg， 2008，107(4):1443-1444.
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[7]Fu S，Xue，Cheng W.et al.Circulatory Responses to Fiberoptic Intubation in Anesthetized Children: A Comparison of Oral and Nasal Routes.Anesth. Analg，2007; 104(2): 283-288.