关于机械通气治疗15例小儿重症哮喘的体会

【摘要】 目的 探讨机械通气在重症哮喘患儿抢救治疗中的疗效。方法 对2005年1月至2010年1月在我院住院治疗的15例重症哮喘患儿因发生严重呼吸衰竭而危及生命，采用无创通气或者气管插管机械通气，观察上机前和上机后pH值、Pa02、PaC02等动脉血气指标变化。结果 经机械通气治疗后15例患儿的动脉血pH值、Pa02、PaC02等动脉血气指标变化均值恢复正常，与治疗前比较差异有统计学意义(P&<0.05)。结论 机械通气可迅速缓解患儿的呼吸衰竭状况，为药物治疗赢得时间。无创通气时要密切观察患儿情况，把握适应征、调节适当的通气模式和参数、尽早撤机拔管是抢救治疗成功的关键。
【关键词】 哮喘　机械通气　儿童
　　哮喘是儿童时期最常见的慢性呼吸道疾病之一。约有5％-10％的哮喘患儿在哮喘发作时出现严重的气道阻塞，呼吸困难等危重哮喘的表现。危重哮喘是指哮喘患儿经常规应用糖皮质激素和支气管舒张剂治疗后，哮喘症状仍持续存在或继续恶化；或哮喘呈暴发性发作，从哮喘发作后短时间内即进入危重状态[1]。其病情重、病程长、并发症多、病死率高，临床常见并发症有严重低氧血症、呼吸衰竭、肺性脑病、心力衰竭或严重心律失常、呼吸肌疲劳和休克，若持续发作超过12 h者称为“哮喘持续状态”[2]，此时，药物治疗已不能很好地缓解病情，机械通气是治疗危重哮喘关键和重要的环节[3] 。现将我院PICU于2005年1月至2010年1月使用机械通气成功抢救危重哮喘患儿15例分析如下。
　　1 资料与方法
　　1.1观察对象 15例患儿因重症哮喘收入PICU。其中男9例，女6例，&<3岁6例，3～6岁8例，&>6岁1例，平均年龄3.8±2.6岁。
　　1.2临床表现和诊断标准 所有患儿均符合中华医学会儿科学分会2004年制定的儿童重症哮喘诊断标准[4]。15例患儿均出现呼气性呼吸困难，呼吸频率63～95次／min，双肺闻及哮鸣音，话不成句或不能说话，12例患儿意识不清、烦躁，心率快，血气分析提示不同程度呼吸性酸中毒，并发休克2例，心力衰竭者7例，气胸者3例。
　　1.3治疗方法
　　1.3.1 监护及药物治疗 患儿入PICU后予鼻导管给氧，监测，吸痰，药物治疗予沙丁胺醇、普米克令舒、溴化异丙托品雾化吸人，静脉用甲基泼尼松龙、茶碱解痉，应用抗生素抗感染，同时予补液、纠正水电解质及酸碱失衡、祛痰、镇静（水合氯醛、安定、咪唑安定）等对症综合治疗，合并心力衰竭者予强心、利尿、改善微循环治疗，并发气胸者予放置胸腔闭式引流瓶排气治疗。
　　1.3.2 机械通气治疗 经以上综合治疗患儿仍有呼吸困难，其中3例意识清醒无心衰、气胸者使用无创通气（CPAP）模式3-5d后呼吸困难缓解，1例使用无创后3h呼吸困难加重，改为气管插管机械通气，11例意识障碍患儿应用经口气管插管机械通气治疗，呼吸机为美国纽邦E360。初始通气模式为同步间歇指令通气+压力支持(SIMV+PSV)或者压力控制（PCV），呼吸机初设参数：潮气量(VT 6-8 mL／kg)，呼吸频率20～30次／min，吸呼比(I：E)=l：2．5～1：3，吸气压&<25cmh3O，吸人氧浓度100%，待血氧分压上到正常后调为＜60％，压力支持水平(PSV)为15～25 cmh3O，呼气末正压(PEEP)水平为2～6 cmh3O。
　　1.3.3撤机指征：①意识清楚；②自主呼吸恢复，咳嗽反射良好，双肺哮鸣音明显减弱；③循环稳定；④动脉血气基本正常；⑤带管脱机自主呼吸试验2 h，若患儿感觉舒适，呼吸平稳，心率血压稳定，血气分析基本正常，即可拔管撤机。
　　1.4统计学方法：本研究中计量资料以均数±标准差表示，采用自身对照，统计学软件使用SPSSl0.0软件进行t检验，P＜0．05差异有统计学意义。
　　2 结果
　　15例患者中 48h内撤机1例，48～72 h内撤机6例，&>72 h撤机8例，所有患儿均顺利拔管在机械通气过程中未出现气胸、皮下气肿、纵隔气肿等气压伤表现，无呼吸机相关性肺炎。平均机械通气时间为(61.2±19.3)h。15例患儿机械通气前，机械通气过程中及脱机后动脉血气分析变化结果见表1。
　　时间　　　　PH值　　　　 PaO2　　 PaCO2
　　上机前 7.12±0.11　　51.52±19.3　　71.2±11.8
　　上机后 2h 7.26±0.13 69.16±26.1　　63.2±17.3
　　撤机后 7.42±0.08　　 86.45±14.49 40.9±5.1
　　注：与上机前比较p＜0.01
　　3 讨论
　　应用机械通气治疗危重症哮喘的理论首先由Leonhardt于1961年提出，其报道的5例患者全部存活[5]。机械通气的目的是纠正低氧血症、缓解呼吸肌疲劳、维持肺泡通气量，同时为药物治疗赢得时间，是抢救治疗急性发作危重度哮喘的有效方法。 　　3.1 上机时机的掌握 目前关于小儿重症哮喘的机械通气治疗指征尚无统一标准，很大程度上仍取决于临床判断。对年长哮喘儿童，无创通气可能有利于减轻呼吸肌疲劳。通常适用于严重呼吸困难，又无紧急气管插管指征的患儿[6]。无创通气时要严密观察患儿病情变化，如果患儿病情无变化或者病情加重者要及时予气管插管。气管插管的绝对指征包括：心跳或呼吸骤停、严重紫绀、低氧血症及意识状态急剧恶化，动脉血气检测不是决定是否插管的唯一根据。本组15例患儿中4例意识清楚呼吸困难较重的患儿予无创通气（CPAP），3例逐渐好转，1例出现意识障碍立即予气管插管，11例有意识不清、昏迷等意识状态恶化表现，经药物综合治疗后呼吸困难仍不能缓解，持续低氧血症，故予以气管插管机械通气治疗，最后顺利撤机。表明重症哮喘药物治疗效果不理想时，及时使用机械通气非常重要，但不必一开始就采用气管插管，部分无意识障碍的患者可应用无创通气（CPAP），配合良好时，可避免有创性通气可能带来的不良后果。但要注意密切检测，若出现病情加重需立即气管插管。
　　3.2 危重哮喘患儿的机械通气策略 1）通气模式的选择：急性重症哮喘的机械通气模式可分压力控制和容量控制两大类，目前尚无一种通气模式优于另一种模式的证据。通气模式的选择需结合医生的临床经验以及患儿的气道压力水平、人机是否同步等多种因素。本组哮喘患儿在进行机械通气治疗初期采用SIMV+PSV或PVC通气模式。自主通气和人机同步性良好的患儿采用了SIMV+PSV通气模式，该模式有扶持自主呼吸、保证每分钟通气量及减少呼吸功耗的优点，更加符合生理通气需求，对危重哮喘患儿是一种安全有效的通气模式。PCV模式能保证患儿低潮气量呼吸，但该模式下人机同步性较差，人机对抗时可能导致肺动态过度充气和气道压力过高，本组3患儿在使用镇静剂后应用该通气模式效果较理想。2）肺保护策略：危重哮喘发作具有气道阻力和功能残气显著增加、肺过度充气等特点[7]，所以提倡肺保护通气策略，采用低潮气量、低呼吸频率、高吸气流量、吸呼比例1：2-3，以达到减少呼吸机相关性肺损伤的风险，低氧血症也可通过提高吸氧浓度来实现。不能无顾忌的提高PEEP，因为高的PEEP可加重肺泡过度充气，有导致气压伤的危险。允许性高碳酸血症是为避免并发症的一个过渡阶段，待肺过度充气缓解，胸廓运动幅度增大， 气道压力降低， 则不必一味强调允许性高碳酸血症的应用。3）低水平PEEP应用：目前哮喘危重症时PEEP是使用存在争议，有人[8-9]认为哮喘危重症机械通气时加用较低水平PEEP可达到机械性扩张气道降低吸气阻力。阻止了小气道过早关闭，肺泡气体易于排出，减轻过度充气，减低PEEPi，保持气道通畅，从而减轻吸气负荷，降低呼吸功。过高的PEEP在对循环系统产生不良影响的同时也增加了气压伤的风险，本组12例有创通气患儿的治疗经验是PEEP为2～6 cmh3O比较适宜，这和陈爱勇[10]的经验相同。
　　3.3 注意事项 机械通气初期，患者常有自主呼吸增强、躁动、气道高反应性、呼吸道敏感易于出现人机对抗，及时应用镇静剂是防止出现人机对抗的关键，以减轻气道高反应性，减少呼吸做功，提高呼吸系统的顺应性。患者在开始插管上机时全部使用镇静剂(咪达唑仑)，待气道痉挛基本缓解后停用镇静剂。机械通气过程中一方面需加强翻身拍背、雾化吸痰等气道管理；另一方面，适当应用抗生素、肾上腺皮质激素、氨茶碱、B2受体激动剂以及补液正水电解质紊乱和酸碱失衡等综合治疗措施仍很要。当患儿支气管痉挛缓解意识清醒生命体征稳定，自主呼吸功能改善血气分析基本正常时则应尽早撤机，防止患儿出现呼吸机依赖。
　　综上，机械通气是治疗小儿重症哮喘急性发作的有效方法，重点是掌握适应证，把握上机时机，选择适当参数和模式，动态观察动脉血气及症状体征的变化，及时调整呼吸机参数，尽早拔管脱机，这是治疗成功的关键。
参 考 文 献
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