作者：孙志璞 赵遇辉 李军章
【摘要】目的 探讨PFNA 治疗老年股骨转子间骨折的疗效。方法 采用PFNA 治疗老年股骨转子间骨折23例， 观察骨折愈合与功能恢复情况。结果 术后对这23例患者进行随访4～14个月，这23例患者的骨折全部愈合。参照Harris髋关节功能评分标准， 优19例， 良2例。结论 PFNA 具有操作简单，创伤小，并发症少等优点，有利于患者早期负重行走，是治疗老年不稳定型股骨转子间骨折并骨质疏松的理想方法。
【关键词】股骨转子间骨折 骨质疏松 PFNA
【Abstract】 Objective: To explore the clinical outcome of intertrochanteric fractures treated with the proximal femoral nail antirotation(PFNA). Methods: Twenty-three patients for intertrochanteric fractures were treatment with PFNA. To observe the fracture healing and the function recovery. Results: 23 cases were all followed up from 4 months to 14 months after operation. The all of 23 patients with fracture were healing. According to Harris score， the results were excellent in 19 cases， good in 2 case， the excellent and good rate was 91.3％．Conclusion: PFNA has the merits of simply operated， little trauma and fewer complications. It is beneficial to the early stage loaded walking of patient. PFNA is an ideal method to treat aged unstable intertrochanteric fracture of the femur compliced osteoporosis.
【Key words】Intertrochanteric fracture of the femur Osteoporosis PFNA
股骨转子间骨折是老年人常见的骨折，多伴有骨质疏松。保守治疗易引起褥疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等并发症，死亡率较高，占15-20%[1]，目前多主张手术治疗[2]。我院自2010年1月至2011年3月间采用PFNA治疗老年股骨转子间骨折，取得了良好的疗效。报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共23例，其中男10例，女13例；年龄65～95岁，平均74.5岁。根据Evans股骨转子间骨折分型标准进行分析，Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，ⅢA型8例，ⅢB型2例，Ⅳ型2例，逆转子型1例。
1.2 治疗方法
患者入院后常规行胫骨结节骨牵引，并行术前常规各项检查，了解患者心肺功能及血糖情况，并请相关科室协助治疗，请麻醉师会诊了解手术、麻醉耐受情况，排除手术禁忌症，病情稳定后2-7天内手术。手术选用PFNA内固定系统。麻醉选用椎管内麻醉或全身麻醉。患者置于骨科牵引床上。健侧下肢屈髋屈膝外展约40°位固定。患肢伸直位，牵引C型臂X线机透视下骨折复位后，患肢内收15°固定。取大转子顶点近端外侧切口约5cm，切开皮肤、皮下，臀筋膜，钝性分离肌肉，暴露大转子尖部。触及大转子尖内侧0.5cm处为进针点，开口器开口，插入主钉导针，弹性钻扩大入口，选择粗细、长短合适的主钉连接瞄准器沿导针插入髓腔，透视下调整主钉深度，于大转子下通过股骨颈向股骨头打入导针，透视下确定导针位置，正位透视导针位于股骨颈中下1/3，侧位透视导针位于股骨颈正中，空心钻头沿导针钻孔，只钻透外侧皮质，沿套筒、导针方向打入螺旋刀片，在定位器引导下旋入远端锁钉1枚，取下定位器，在髓内钉近端拧入主钉尾帽， 再次透视无误后， 逐层关闭切口。因切口小，损伤小，一般不用放置引流管。术后常规应用抗菌药物3-5天。术后第2天始股四头肌收缩功能锻炼。术后两周拆线，不负重下地活动。术后第1、2、4、6、10、14周定期复查，以后每3月复查一次。根据X-ray，骨折开始愈合时部分负重，骨折完全愈合后完全负重。骨质疏松患者延缓下地、负重时间。
2 结果
本组23例，手术时间50～125分钟，术中出血100～300ml， 无围手术期死亡，9例术后给予输血治疗。术后随访4～14个月，23例骨折达临床愈合，愈合时间为12～16周，平均14周。参照Harris髋关节功能评价：总优良率为91.3%，无感染，无股骨头切割，无股骨干骨折，无髋内翻畸形，无下肢静脉血栓等并发症。
3 讨论
3.1股骨转子间骨折的特点
股骨转子间骨折是老年人常见损伤，治疗方法有传统的牵引治疗及手术治疗。传统的卧床牵引治疗易引起多种严重的并发症，如坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓、泌尿系感染等，有较高的死亡率和畸形率。目前临床上倾向于对无明显手术禁忌症的病人应尽早行手术治疗。迅速控制并存疾病的恶化和有效预防卧床并发症的发生是高龄股骨转子间骨折治疗成功的关键， 术前时间越短， 死亡率越低[3] 。
股骨转子间骨折的治疗的关键是降低死亡率和减少髋内翻畸形[4]。减少高龄股骨转子间骨折患者的并发症、提高其生存率及生活质量一直是临床医生努力的目标[5]，因此，在无严重的心脑血管疾病的情况下，转子间骨折均应积极手术治疗。
手术治疗的目的是使骨折复位，并取得稳定的内固定，使患者早期下床活动，减少并发症，恢复或接近伤前功能水平，提高老年人的生活质量。
股骨转子间骨折好发于高龄人群，其根本原因是存在不同程度的骨质疏松、骨质量减低、骨的微结构的破坏，骨强度下降。且老年性股骨转子间骨折多属不稳定性骨折，常合并多种慢性内科疾患，耐受能力差。因此老年性股骨转子间骨折的特点要求内固定较坚强，有较高的稳定性和较强的把持力，术后能早期功能锻炼。同时要求手术创伤小、出血少、易于耐受。
3.2股骨转子间骨折的内固定选择
目前临床常用的治疗股骨转子间骨折的手术方法可分为髓外固定和髓内固定两种。髓外固定以动力髋螺钉（DHS）为代表，其通过较粗的股骨颈内的拉力螺钉和带套筒的侧方钢板，将股骨头颈与股骨干固定为一体，具有滑动加压双重功能，其特点是结构牢固。在骨折愈合过程中，断端间的骨质吸收及髋臼压力使骨折两端间产生持续动态轴向滑动加压作用，刺激骨折断面促进骨折的愈合。但DHS固定是髓外固定，手术创伤较大，力臂较长，弯距也较大，易出现应力集中，抗旋转能力差。如果内侧骨皮质有缺损，则易引起内侧皮质压缩、拉力钉切割股骨头、螺钉松动甚至钢板螺钉断裂等并发症，导致髋内翻，患肢缩短等并发症。
由于股骨近端的解剖和生物力学特点，其要求内固定必须有抗内翻与防止近端骨折块旋转的两种功能[6]。髓内固定与髓外固定相比位置内移，弯距小，较多的分担股骨颈内侧皮质负荷。抗剪切能力强，稳定性更高。在不稳定性骨折中更具优势。PFNA 是在PFN 的基础上由AO 公司开发出的一种新型、特殊的内固定系统。其治疗目的主要是针对股骨近端骨折中严重骨质疏松的患者，对不稳定性股骨近端骨折优势更加明显。它利用近端锁钉的螺旋刀片同时完成股骨近端骨折的抗旋转及稳定支撑。李山珠等[7]研究发现PFNA系统固定Evans-Jensen IIb 型股骨转子间骨折比DHS系统具有明显优势，伴有较大范围股骨小转子骨折的股骨转子间骨折采用PFNA系统内固定更加可靠。
3.3 PFNA手术注意事项
(1)完善术前准备，积极纠正老年人常见内科合并症，尽早手术，(2)术前仔细阅X线片，了解骨折分型和髓腔大小，选择长短、粗细合适的钉。(3)术前骨折闭合复位是手术成功的基础，借助C型臂透视了解骨折复位情况，正侧位透视必须满意。(4)股骨近端开口处应位于大转子顶点内侧0.5cm，过于偏内易造成主钉插入困难及骨折再移位，过于偏外可造成大转子劈裂。主钉插入时避免暴力锤击，必要时可适当采用近端直径较细PFNA，以获得术中操作的相对安全[8]。(5)股骨近端扩髓要充分，否则插入主钉时易引起断端分离。(6)螺旋刀片的放置在正位X 线片应位于股骨颈中下1/3， 侧位片位于股骨颈中间，螺旋刀片尖位于股骨头下0.5～1.0cm。(7)股骨小转子骨折移位不必强行复位固定。因为髋关节的负荷通过髓内钉传导，而不是经过股骨内侧的小转子。(8)术后监测血常规动态变化，避免因忽视术后隐性失血而发生并发症及影响康复进程。文良元等报道[9]Gamma钉术后第1d血红蛋白下降较DHS更明显，说明术后继续出血量要比DHS更多，可能与髓内继续出血有关。祝晓忠等[10]研究发现PFNA 手术切口虽小， 但围手术期隐性失血量却不少， 临床上需引起足够重视。本组病例术后监测血常规，9例给予输血治疗，避免了失血过多导致的意外发生。(9)应根据骨折类型、稳定性、骨质疏松程度和术中情况，决定下床部分负重的时间。
4 小结
总之，PFNA是一种安全有效的治疗股骨转子间骨折的髓内固定系统，该系统定位准确、操作简便、手术时间短，术后并发症少，能使患者早期下床活动，避免了长期卧床的并发症及原有内科疾病的加重。PFNA 既符合AO坚强固定的理念，生物力学稳定坚强，可早期下地行走，又体现到了BO和微创外科的精髓，对老年患者伴有骨质疏松的不稳定型股骨转子间骨折不失是一种理想的治疗方法。
参 考 文 献
[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎. 实用骨科学(M).第3版. 北京：人民军医出版社，2008，708.
[2] Stern R. Are there advances in the treatment o f extracapsular hip fractures in the elderly[J]. Injury，2007，38(Suppl 3): 77-87.
[3] Stromsoe K. Fracture fixation problems in osteoporosis[J].Injury， 2004，35:107.
[4] 王鹏，沈亿新，董启榕.DHS 治疗老年人股骨粗隆间骨折的疗效观察[J].生物骨科材料与临床研究，2008，5(12)：45-47．
[5] 施俊武，吴祝期，陈国华，等. 膨胀钉与股骨近端髓内钉固定治疗高龄股骨转子间骨折的比较分析[J]. 中国中医骨伤科杂志，2008，16(3)：6-9.
[6] 范忠明，曹阳，伍瓒，等. PFNA 治疗老年股骨粗隆间骨折，中国骨与关节损伤杂志2009，24 (2)：151-153.
[7] 李山珠，周鹏鹤，梅炯，等. DHS 与PFNA 内固定Evans-Jensen Ⅱb 型股骨粗隆间骨折的有限元研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24(9):771-774.
[8] 张晟，余斌，罗吉伟，等．股骨近端髓腔三维解剖测量[J].中国临床解剖学杂志，2010，28(3)：258-261.
[9] 文良元，黄公怡，孙海滨，等．老年转子间骨折Gamma钉与动力髋部螺钉治疗的比较[J].中华创伤骨科杂志，2004，6(9)：963-965．
[10] 祝晓忠， 张世民， 王欣，等．老年股骨转子间骨折PFNA内固定的隐性失血［J］．中国矫形外科杂志，2010，18(17)：1423-1426.