关于胆囊切除术致肝外胆管损伤的诊治体会

论文代写网： 【摘要】目的 探讨胆囊切除术致肝外胆管损伤的时机和方法。方法　回顾性分析2001年2月至2010年2月我院10例胆囊切除术致肝外胆管损伤的临床病历资料。结果　术中发现胆管损伤4例，术后确诊6例。术中及术后确诊的8例胆总管横断伤行胆总管空肠Roux-en-y吻合，术后恢复满意。1例LC术后胆漏，内镜下鼻胆管胰管逆行造影（ERCP）显示胆总管侧壁小损伤，经内镜下鼻胆管引流术（ENBD）4周后痊愈。1例LC术后2d出现黄疸，MRCP显示胆总管截断影像，术后4d 手术探查发现2枚钛夹误夹胆总管，拆除钛夹行胆总管T管引流术。 结论　术中精细操作是预防肝外胆管损伤的前提，根据胆管损伤的确诊时间、损伤程度而采取不同的处理方法是避免后遗症的关键。
【关键词】胆囊切除术 胆管损伤
　　胆囊切除术是常见手术，其严重的手术并发症为肝外胆管损伤。医源性胆管损伤后修复较为困难，处理不当又能造成严重后果，本文就我院发生及外院转来的10例医源性胆管损伤的病例进行回顾性分析，报告如下。
　　1　临床资料与方法
　　1.1 一般资料　本组10例病人中，男性7例，女性3例，年龄30～68岁，平均49岁。原发病为胆囊结石8例，胆囊息肉2例，均为择期手术。腹腔镜胆囊切除术(LC)致胆管损伤6例，开腹胆囊切除术(OC)致伤1例，小切口胆囊切除术（MC）致伤3例。除1例OC和3例LC术中发现胆总管侧壁损伤外，其余6例术中均未能及时发现。
　　1.2 损伤程度和处理方法　(1) 1例LC术后胆漏，内镜下鼻胆管胰管逆行造影（ERCP）显示胆总管侧壁损伤，经内镜下鼻胆管引流术（ENBD）4周后痊愈。（2）1例LC术后2d出现黄疸，MRCP显示胆总管截断影像，术后4d 手术探查发现2枚钛夹误夹胆总管，拆除钛夹行胆总管T管引流术。（3）胆(肝)总管横断:共8例，其中LC 4例、OC 1例，MC 3例，因术中或术后肝总管或胆总管横断性损伤，胆管壁缺损＞1.5cm行胆管空肠Roux-en-y吻合，T管引流。
　　2　结果
　　本组病例均于术后9～23d出院，置T管者3周～9个月拔除。所有病人均获随访。术后病人均恢复良好，无胆漏、腹腔感染及死亡等严重并发症。
　　3 讨论
　　医源性胆管损伤最常见的原因是胆囊切除术，随着腹腔镜胆囊切除术的普及，医源性胆管损伤(iatrogenic bileduct injury，IBDI)的发生率呈增高趋势。国外报道发生率为0.21%～0.86%，死亡率1.6%～7.2%[1] ，国内报道发生率为0.1%～1%[2]。1991年以来，国内相继开展LC和MC术，黄志强等[3]调查了国内33所医院在开展LC前1年OC术4240例，0.63%发生包括胆管损伤在内的严重并发症，病死率0.18%。查阅国内万例以上LC报告，梁久银等[4]报告35000例LC中，胆管损伤发生率为0.08%；张吉祥等[5]报告13000例LC中，胆管损伤发生率为0.09%，胆漏发生率为0.2%；雷海录等[6]报告18726例LC中，胆管损伤发生率为0.15%，胆漏发生率为0.3%。
　　我们总结胆囊切除术致胆管损伤的原因主要有为3类:手术技术因素、解剖因素及病理因素。尤以手术技术因素是有效防止或直接导致胆管意外损伤的关键性因素。解剖因素及病理因素是影响到手术技术因素而发生胆管损伤的。手术技术因素如手术切口过小、显露不良;麻醉效果不满意，腹壁松弛不够;切除胆囊时过度牵拉使肝总管与胆总管成角;术中误判囊管;术中止血时盲目止血、造成胆总管误扎损伤;术中盲目自信、追求速度、动作粗疏、大块组织缝结扎等。腹腔镜使用电切、电凝、激光不当也易引起胆管穿孔，或坏死穿孔;钛夹位置不当压迫阻塞胆管，甚至出现延迟性胆管损伤。解剖因素主要是由于肝外胆管的解剖变异比较常见，胆囊管可异位汇合入肝外胆管的上段、下段，甚至内侧、后壁;异位汇入右肝管、左肝管，与胆总管平行较长距离后汇入或环绕总管走行后再汇入;右肝管汇合部位异常，特别是右肝管异位汇入胆囊管，胆囊数目变异、形态变异、体积变异、位置变异、胆囊管数目变异等。熟悉肝外胆管变异是胆道手术成功的关键。另外肝动脉与门静脉也可出现分支及走行变异，辨认不清时易引起出血，在止血时又容易伤及胆管或造成胆管血供障碍引起狭窄。患者肥胖、Calot三角大量脂肪堆积，显露胆囊Calot三角的方法欠妥，都可增加胆管损伤的发生率。 病理因素会造成肝门部解剖严重异常，急性化脓性或坏疽性胆囊炎常有胆囊及周围的严重水肿、解剖关系变化不清。胆囊颈部结石嵌顿，使胆囊管缩短甚至消失，胆囊颈直接开口于胆总管或肝总管被挤压围绕含结石的胆囊并严重粘连，易将胆总管误认为胆囊管而结扎;慢性萎缩性胆囊炎使胆囊三角显露不清或无法显露，容易损伤胆管，本组多例损伤与此类病理因素有关。
　　胆管损伤的修复时间与疗效关系密切，若术中或术后未及时发现胆管损伤，手术时机或手术术式选择不恰当，可导致手术后效果不佳，给病人带来多次手术的痛苦和沉重的经济负担，甚至导致病人终生痛苦。术中发现胆管损伤及时处理，对病人创伤减少，修复效果较了。我们10例胆管损伤中仅4例术中发现，有6例术后出现黄疸、腹痛或腹膜炎等临床症状和体征后确诊，说明术中发现胆管损伤有一定困难。胆管损伤术后患者如出现明显黄疸、体温升高、腹膜炎体征或腹腔引流出胆汁时决定再次手术并不难，然而有时胆漏患者并不表现出明显腹膜炎体征，对此类患者，要综合分析各种指标是否再次手术，仍有怀疑者应留院观察。我们有1例肝外胆管横断者，在术后3d施行剖腹探查，行胆肠Roux-en-y吻合，效果满意。有报道胆管横断者，术后10～15d才手术，肝门部组织水肿明显，解剖不清，行肝门部成形，肝门空肠Roux-en-y吻合，术后吻合口狭窄，胆管炎反复发作。这提示一旦明确有肝外胆管损伤，应尽早手术，力争手术一次成功，胆漏并发胆汁性腹膜炎病人应紧急手术探查，炎症水肿轻时可考虑行修复手术，多数情况下先行明管及腹腔引流，6个月后再行修复手术。修复胆管损伤有多种术式可以选择，李昱骥等[7]认为行之有效的术式仍是彻底切除胆管瘢痕组织、扩大胆管的开口，行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。对于胆管横断性损伤或结扎，或钛夹误夹胆总管的病人应何时进行修补术，国内不同专家有不同的意见，有学者[8]认为先观察7～10d，胆管扩张直径超过12mm，再行限期手术。另有学者认为4周后，胆管扩张直径超过15mm再行胆道重建较合适。笔者认为发生胆管截断损伤后等待患者胆管扩张直径达15mm以上，胆管周围炎性水肿明显消褪后再行修复术比较合适，在观察期间若发生梗阻性胆管炎时则需急诊手术。笔者曾有一胆管被误扎患者，重度黄疸半年后行胆肠Roux-en-y吻合，恢复满意。
　　为了减少和预防肝外胆管损伤，笔者认为需注意以下几点：首先要严格牚握LC的手术适应证，术前进行仔细检查，剔除一些不适合施行LC病例，如急性发作3d以上，体温超过38.5℃，有明显的腹膜炎体征，B超检查提示胆囊颈部结石嵌钝，并形成炎性肿块。同时还要恰当把握中转手术的指征， 遇有困难或视野不清时及时中转，不能盲目追求“低中转率”，不应认为中转手术是LC的失败。 其次，术者与助手相互配合，术中精细操作和辨清胆管解剖结构是预防肝外胆管损伤的前提，胆囊管的剥离仅限于安全区内进行，不宜进行过多的解剖，切忌大块组织的钳夹切断。熟悉并注意肝门部胆总的解剖变异与病理变异，提倡“逆行胆囊切除术”。助手牵拉胆囊应适度，避免因牵拉使胆总管与胆囊管夹角减小，误将肝外胆管认为是胆囊管上夹夹闭或结扎。术中出血时勿盲目钳夹或电凝，应先冲洗清楚，看清出血部位后再上钛夹或电凝。另外要注意防止发生胆管电凝热损伤，电凝时避开钛夹，以免造成钛夹脱落或热力扩散，灼伤胆管。
　　总之，在任何情况下都应将胆囊切除术作为一个具有潜在危险的手术而认真对待。胆管损伤的关键是预防，只要主观上高度重视，熟悉解剖及病理引起的变异，术中严谨的技术规范、有效手术方式才能最大限度减少胆道损伤。根据胆管损伤的确诊时间、损伤程度而采取不同的处理方法则是避免后遗症的关键。
参 考 文 献
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[6] 雷海录，张廉泰，陈勇，等. 单中心18726例腹腔镜胆囊切除术并发症分析及预防处理对策探讨[J]. 中华肝胆外科杂志，2003，9(2):79-81.
[7] 李昱骥，田雨霖，孔凡民，等.胆囊切除致肝外胆管损伤16例临床分析[J].中国实用外科杂志，2011，31(6): 508-510.
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