关于5kg以下婴幼儿室间隔缺损合并肺高压的术后监护

代写论文网： 【关键词】5kg 室间隔缺损 肺动脉高压 监护
　　5kg 以下大型室间隔缺损患儿多营养不良，术前反复心衰，肺部感染，术中体外循环时间相对较长，给术后监护带来了困难。死亡率可达9%—75%[1]。我院自2003年6月22日至2005年2月22日共对25例5kg以下大型VSD婴幼儿进行了手术，现将术后监护体会总结如下。
　　1 临床资料
　　本组男11例，女14例，年龄1～8个月，平均3.92±1.66月；体重3.5kg～5kg，平均4.46±0.57kg；VSD直径0.8～1.4cm，术前均有不同程度肺高压。合并ASD5例，合并PDA5例，合并ASD，PDA4例。
　　本组均在低温体外循环下进行VSD修补及其他畸形矫治术。术后入ICU行心肺功能支持。全组2例死亡，1例死于毛细血管渗漏综和症，1例死于VAP导致的多脏器功能衰竭。1例发生肺高压危象；4例拔管后因肺部感染或肺高压危象进行二次插管；4例通过BIPAP呼吸机过渡，避免了二次或三次插管；4例并发肺部感染；体外循环34～140分钟；监护时间3～16天。
　　2 护理体会
　　2.1呼吸管理
　　2.1.1机械呼吸机管理
　　2.1.1.1此类患儿应激性高，对缺氧耐受性差，因此呼吸机使用期间常规使用芬太尼和万可松，并要正确选择呼吸机参数。
　　2.1.1.2保持呼吸道的通畅，每2小时吸痰，严格无菌操作，吸引前给纯氧辅助呼吸6—10次。同时密切观察心率、血压、SpO2、面色等变化，一旦出现紫绀或心率减慢，是缺氧表现，应立即停止吸引，给稍大潮气量纯氧，以预防缺氧及肺膨胀不全[2]。
　　2.1.1.3加强气道湿化和吸入气体的加温 做好湿化，有利于痰液的排出，可以明显减少肺不张的发生。
　　2.1.2撤机后的呼吸管理
　　2.1.2.1由于小婴儿应激性高，呼吸功能不完善，长时间机械通气，易致气道反应。若在撤机过程中，由于躁动导致气道痉挛，应安静5—6分钟后拔管，拔管早期或吸痰后出现气道高反应，可雾化吸入高浓度地塞米松和肾上腺素，并静注钙剂，激素，茶碱类药物。本组患儿经过上述处理，均效果良好。
　　2.1.2.2对于撤机后呼吸费力，PCO2　50—60mmHg，SpO2　90%左右，但心功能稳定的患儿，为避免二次插管，可以使用无创面罩机械通气。
　　2.1.2.3由于小婴儿咳嗽能力差，营养不良，应加强胸部物理治疗。吸痰前做好雾化吸入，每2小时翻身，拍背，吸痰1次，对痰液特别粘稠者，可采用温湿化面罩吸氧，沐舒坦静注或雾化吸入。 　　2.2循环管理
　　2.2.1术后24小时内严格控制晶体的入量及速度，保持24小时出入量平衡。同时密切观察尿量及性状，保证尿量&>1ml/(kg·h)。
　　2.2.2毛细血管渗漏综合征（GCES）的护理 5kg以下患儿因体外循环，手术等原因容易发生毛细血管渗漏综和症。术后6—12小时后出现不明原因收缩压下降，心率增快，CVP下降，尿量减少，腹围增大，呼吸道阻力上升，胸腔、心包引流管血清样引流液增多，应高度怀疑GCES，及时报告医生。发生GCES后，可输注白蛋白或新鲜血浆以提高胶体渗透压，并加大儿茶酚胺用量，以维持循环稳定。在机械通气中，增加PEEP，以减轻肺间质渗出，适当提高氧浓度，以改善缺氧。
　　2.2.3小婴儿体温调节机制不完善，受冷小血管易痉挛，要注意保暖，以防血管痉挛引起微循环障碍，有条件使用变温毯。
　　2.2.4密切观察出血量及性状，及时挤压引流管，若出血量大于5ml/kg/h，或连续3小时大于3ml/kg/h，应及时报告医生，使用止血药，甚至配合医生开胸止血。
　　2.3肺高压危象的预防和处理
　　2.3.1肺高压危象的预防 密切观察心率，血压，CVP，PAP，尿量的变化，观察有无肺高压危象的发生，如极度烦躁，心率增快，SpO2下降等，及时报告医生；保持安静，吸痰前后静推芬太尼、万可松数秒，使患儿镇静；加强呼吸道护理，保持过度通气，维持PCO2在25—30mmHg；及时纠正酸中毒，维持pH值在7.5—7.6；应用血管扩张剂。
　　2.3.2如发生肺高压危象应立即纯氧皮囊给氧呼吸，保持绝对安静，增加或给予前列地尔，妥拉苏林等血管扩张剂。
　　2.4营养支持 消化功能正常者要尽早胃肠营养，辅助静脉营养，不能耐受胃肠营养者，可予全静脉营养。对于呼吸机依赖者除了加强营养支持，可通过改变呼吸机通气模式加强呼吸肌功能锻炼，以逐步建立自主呼吸，达到顺利撤机的目的。
　　3 小结
　　通过对25例5kg以下大型室间隔缺损合并肺高压的护理，认为认真做好术后呼吸，循环管理，及早加强营养支持，预防和处理肺高压危象等措施，可以减少并发症的发生，减少死亡率，提高生存率。
参 考 文 献
[1]黄宪平，王胜利等.10kg以下婴幼儿室间隔缺损的外科治疗[J].浙江医学，2002，24（6）：345～346.
[2]林蔚华.心脏外科术后监护学[M].青岛：青岛出版社，1992，175