【摘要】目的 探讨及评价高度选择性迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡穿孔的疗效。方法 回顾性分析应用高度选择性迷走神经切断术（highly selective vagotomy，HSV）治疗十二指肠溃疡穿孔患者 (A组)，和行胃部分切除术（B组）的临床资料；A组162例，其中男155例，女7例；年龄（15～76）岁，平均（41.22±12.76）岁；病史3个月～20年，平均（6.17±3.47）年；穿孔至手术时间（4～22）h。B组175例，其中男166例，女9例；年龄（18～77）岁，平均（41.06±11.91）岁；病史4个月～21年，平均（6.56±3.29）年；穿孔至手术时间（3～16）h，平均（8.55±4.87）h。结果 两组患者无术中或近期死亡；两组术前一般情况、术后制酸效果、溃疡复发率、术后并发症、治疗效果差异均无统计学意义。结论 高选迷切术比胃部分切除术更符合机体解剖生理特点，适应症较宽；规范、标准、熟练的手术操作是预防溃疡病复发的关键。
【关键词】十二指肠溃疡穿孔 高选迷切 胃部分切除 疗效
十二指肠溃疡穿孔是普外科的常见病，常需要急诊手术治疗，国内常用的手术方法是胃大部切除或单纯穿孔修补术，然而前者手术创伤大，后者溃疡复发率高。而国外常用迷走神经切断加穿孔修补术，目前在欧美国家该术式已基本代替了胃大部切除术成为治疗十二指肠溃疡的首选术式[1，2]；我国尚未普遍使用。我院自1990年1月～2010年12月应用高度选择性迷走神经切断术HSV治疗十二指肠溃疡穿孔患者162例，并与同期进行胃部分切除术175例对比分析，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组337例，十二指肠溃疡穿孔修补加高度选择性迷走神经切断术组(A组)162例，其中男155例，女7例；年龄（15～76）岁，平均（41.22±12.76）岁；病史3个月～20年，平均（6.17±3.47）年；穿孔至手术时间（4～22）h。胃部分切除术组（B组）175例，其中男166例，女9例；年龄（18～77）岁，平均（41.06±11.91）岁；病史4个月～21年，平均（6.56±3.29）年；穿孔至手术时间（3～16）h，平均（8.55±4.87）h。A、B两组337例中具有典型的骤发性上腹部剧痛并扩散至全腹者326例，局限性腹膜征者11例，腹部X线及CT扫描显示膈下游离气体者319例。术中证实溃疡灶于十二指肠球部前壁者323例，下壁5例，后壁9例。
1.2 手术方法 选择全身麻醉，A组采用标准传统HSV。上腹正中切口进腹，探查后先用大网膜填塞修补穿孔，彻底冲洗腹腔，尤需注意两侧膈下间隙的冲洗。将肝脏推向右侧，横行切开食管裂孔处的食管前腹膜，右侧达小网膜、肝脏面，钝性推开食管表面的脂肪和疏松组织，裸露食管约6cm，向下牵拉小网膜切缘可清楚显露迷走神经前干、肝支；以示指在食管和腹膜间的间隙中沿腹主动脉向前下移动，触及腹腔动脉和胃左动脉时，牵起胃左动脉可见迷走神经后干及腹腔支。继续向远端可找到拉氏前、后神经，紧贴胃小弯壁逐一结扎切断前壁、后壁的血管及迷走神经胃支，保留“鸦爪”支神经，最后将分离后的胃小弯裸面的前、后腹膜缝合，使其重新腹膜化，防止胃小弯缺血坏死。B组8例65岁以上男性及4例女性病人行半胃（50％）切除术，其余均行胃大部分切除术，毕式I式23例，毕式II式140例（结肠前胃空肠吻合64例，结肠后吻合76例）。
1.3 疗效评定标准 采用改良Visick 分级[3]评定疗效。
1.4 随访 A组随访143例，随访率88.27％；B组151例，随访率86.29％；随访时间2～15年。
1.5 统计学处理 使用SPSS 13.0软件包统计，计量资料以均值±标准差（x-±s）表示，组间比较采用两组t值法，计数数据用卡方（x2）检验，P&<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者无术中或近期死亡，切除标本病理检查报告均为十二指肠溃疡急性穿孔。
2.2 对象的一般情况比较 A、B两组年龄、性别、病史等相比较差异无统计学意义（P&>0.05）。
2.3 制酸效果
2.3.1 胃液引流量 A组术后胃管引流3～6d，平均（4.0±2.1）d，平均每例每天引流量（106±16.22）ml，B组术后胃管引流（3.5～6）d，平均（4.2±1.9）d，平均每例每天引流量（103±15.97）ml。两组相比，t=1.0277，差异无统计学意义（P&>0.05）。
2.3.2 胃酸分泌试验 A组86例患者，B组88例患者手术后1～2周行5－肽胃泌素刺激试验，测定基础排酸量（base acid output，BAO），最大排酸量（maximum aicd output，MAO），高峰排酸量（peak acid output，PAO），结果见表1。
表1 2组病人5－肽胃泌素刺激试验结果（x-±s）
2.4 术后症状及并发症 A组术中损伤食管1例，行食管修补；上腹饱涨42例，轻度腹泻36例，胃潴留3例（为手术损伤鸦爪神经引起）。B组上腹饱涨44例，轻度腹泻38例，吻合口排空障碍（上腹膨胀、溢出性呕吐）2例，胃出血4例，吻合口瘘3例。A、B两组上述症状或并发症经对症治疗1～3月症状消失，术后2年B组粘连性肠梗阻2例，行松解术。术后症状及并发症A组为82/162(50.62%)，B组为91/175(52.00%)，两组相比x2＝0.06438，差异均无统计学意义（P&>0.05）。
2.5 钡餐及胃镜检查 术后6个月～10年A组行上消化道钡餐20例，胃镜检查53例，提示胃排空正常，溃疡复发7例（9.59％），浅表性胃炎10例（13.70％）。B组行钡餐检查22例，胃镜检查51例，提示溃疡复发6例（8.22％），浅表性胃炎11例（15.07％）。
2.6 营养状态 术后6个月访视A组50例，体重增加42例，不变8例，未见体重减轻者；访视B组50例，体重增加41例，不变6例，减轻3例。两组比较差异无统计学意义（P&>0.05）。
2.7 改良Visick分级 A组I级132例（81.48％），II级21例（12.96％），III、Ⅳ级9例（5.56%），I、II级共占153例（94.44%）。B组I级140例（80.0%），II级18例（10.29％），III、Ⅳ级17例（9.71%），I、II级共占158例（90.29％）。两组疗效比较，x2＝2.0435，差异无统计学意义（P&>0.05）。
3 讨论
十二指肠溃疡穿孔是消化性溃疡最常见的并发症，也是外科常见的急腹症之一。处理方法有持续胃肠减压保守治疗、单纯穿孔修补缝合术、胃部分切除术、迷走神经切断术和HSV。部分穿孔后已包裹、无明显中毒症状者或合并重要脏器疾患麻醉及手术风险太大者可选择连续胃肠减压治疗，其缺点是不能去除漏入腹腔内的污染物，有腹腔内损害加重和毒素吸收的可能，故要密切观察病情变化，以便及时手术抢救。单纯行穿孔修补缝合术简单易行，但对溃疡病本身无肯定治疗效果，术后溃疡病复发达75％，70％患者需再次手术治疗[4] 。胃大部份除术治疗十二指肠溃疡取得较满意的结果，但手术创伤较大，对身体打击较严重，围手术期可出现较严重的吻合口痿，吻合口出血，输出、输入袢梗阻等并发症，远期可出现消化吸引障碍，贫血、返流性食管炎及残胃癌等，尤其是毕Ⅱ式胃大部份切除术，残胃癌的发生率可达6％～8％。因此胃大部分除术并不是一种理想的术式［5］，胃部分切除术损伤大，穿孔即期胃大部分切除有一定手术死亡率，手术本身所造成的胃肠道解剖（如毕氏II式）和消化道生理上改变，术后并发症较多。本组A、B组统计学比较虽无显著差异，但B组并发症发生率的百分比还是高于A组、改良Visick分级A组I、II级还是高于B组的。故胃部分切除（B组）尚不能认为是一种理想的疗法。因此HSV加穿孔修补应视为较合理的选择。HSV手术方式还被称为酸分泌迷走神经切断术及高选择性迷走神经切断术[6]，其治疗十二指肠溃疡的基本原理是切断了迷走神经对胃底胃体责门部的壁细胞的神经支配，使这些部位胃腺体的壁细胞失去了迷走神经的控制，阻断迷走神经中枢兴奋对胃壁细胞的刺激作用，使神经相的胃酸分泌降低，后壁细胞对胃泌素刺激的敏感性也降低，从而胃酸分泌减少，根据Schwartz“没有胃酸就没有溃疡”的理论[4]，达到溃疡愈合的目的。自1943年美国Lester R.Dragstedt开始以切除胃迷走神经干作为治疗十二指肠溃疡的手术方式以来，美国自60年代以来采用胃大部分切除术治疗十二指肠溃疡患者已日趋减少，而代之以不同形式的迷走神经干切断术。Ceneviva等就单纯溃疡穿孔修补与HSV加穿孔修补对十二指肠溃疡的疗效作了前瞻性研究，后者明显优于前者，且不会增加很多的手术风险。目前美国除溃疡并发大出血或幽门梗阻等特殊情况外，几乎已不再采用胃切除手术[1]。对一般情况尚平稳者，均可采用此方法；在欧洲，HSV比较流行，Visik报导开始，此术式达97.8%[2]。我国多数地区仍采用胃大部分切除术作为外科治疗十二指肠溃疡的主要方法，但近年来我国HSV应用已逐渐增多。70年代以来国内外不少学者报道了不少HSV的改良方案[7]，仍不能完全替代传统HSV。二十余年来，我们采用HSV，有如下体会：（1）HSV比其他手术更符合解剖、生理特点，切断了迷走神经对胃底胃体责门部的壁细胞的神经支配，使这些部位胃腺体的壁细胞失去了迷走神经的控制，永久性消除了神经性胃酸分泌[8]，消除了溃疡病复发的主要因素；保留了幽门括约肌的功能，减少了胆汁反流和倾倒综合征的发生机会；保留了胃的正常容积，不影响进食量；术后不适症状较少，且多于1～3个月自愈，治疗效果不逊于甚至优于胃大切。（2）HSV比胃大切的适应症宽，为病人争取到一次性确定手术的机会，本组A组穿孔至手术时间比B组长（P&<0.01）。（3）耽心HSV后溃疡复发是HSV推广应用的阻力，文献报道随访10年以上的溃疡复发率为6％～39.3％[3]，本组为4.76％。作者认为，手术操作的规范化、标准化、熟练化是预防溃疡复发的关键。本组复发的2例是1986年早期开展此项新技术时的手术病人，迷切不完全在所不免，其后由于技术的成熟，并发症和后遗症大大减少，亦未见溃疡复发者；只要预防复发的关键是术中食管下段分离清楚，尤其注意辨认离断食管下段进入胃底的神经纤维，胃小弯操作谨慎，采用传统HSV做到迷切完全是可能的，我们的随访结果支持了这一观点。(4)为使高选迷切完全和避免损伤脾脏、胸膜、食管，最好选择全身麻醉或全身麻醉加硬膜外麻醉，抽空或吸空胃内容物，保证术野暴露清楚；游离食管6～8cm即可，大于10cm易损伤胸膜而致气胸。HSV的禁忌证为：①患者年龄过大或合并严重的心肺疾病，不能耐受手术者；②穿孔时间过长，尤其是饱食后穿孔，腹腔污染严重，胃壁水肿明显，神经难以辨认者；③穿孔同时存在幽门梗阻；④合并中毒性休克或肾功能不全者；⑤穿孔同时伴恶性变者。
近年来国内外经腹腔镜、胸腔镜行HSV的报告逐年增多[9-11]，有望将HSV的应用推向一个新的高潮。
参 考 文 献
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