护理记录中存在问题浅析与对策

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是临床护理工作的重要组成部分。新的医疗事故处理条例明确了护理记录是病历的重要组成部分，作为法律性文件，护理文书中的每个文字、每个符号都具有十分重要的法律意义[1]。因此，规范护理记录书写，是减少差错事故，防范各类医疗纠纷发生的重要环节。我们在抓临床护理工作质量的同时加强对护理文件书写质量管理，特设专人负责对护理文书记录进行检查，并对存在问题的原因进行分析，针对产生问题的原因采取相应的对策。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料
　　抽取2010年1月－2010年12月出院病历1234份，发现护理记录中存在问题共计12项698例，统计分析见表1。
　　表1 护理文件书写存在问题统计
　　项目　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 份数　　　　 %
　　字迹潦草、涂改、错别字、书写不符合格式　　　　 184　　　　 26.4
　　护理评估不明确或不完整　　　　　　　　　　　　 87　　　　 12.5
　　护理记录与医疗记录不相符　　　　　　　　　　　　 56　　　　 8.0
　　病情记录缺乏动态性、连续性　　　　　　　　　　　　 49　　　　 7.0
　　医嘱与护士执行时间不吻合　　　　　　　　　　　　　　 65　　　　 9.3
　　眉栏、底栏项目填写不完整，页码错误　　　　　　　　 43　　　　　　 6.2
　　输液滴数与医嘱滴数不一致　　　　　　　　　　　　　　 72　　　　 10.3
　　特殊操作治疗的护理记录　　　　　　　　　　　　　　 28　　　　　　 4.0
　　护理措施落实后缺评价记录　　　　　　　　　　　　　　 62　　　　　　 8.9
　　回顾性记录　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　18　　　　　　 2.6
　　核对者或执行者签名有代签现象或漏签　　　　　　　　　　 13　　　　　　 1.9
　　整页重抄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 21　　　　　　 3.0
　　1.2质量评价护理与方法
　　科室组成以护士长、主管护师及高年资护士组成的质控小组，按照《护理文书书写规范及管理规定》[2]，对当月出院病历进行归档前检查，并做终末质量评价。
　　2 原因分析
　　2.1未掌握护理文件书写规范 护理文件书写规范要求：“书写过程中如出现错字时，应当用双横线画在错字上，不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”少数护理人员书写错误时，仍在原位置上修改，造成非故意涂改。
　　2.2护士对记录的重要性认识不足 护理记录的原始素材来源于病人，是护士深入病房收集资料和为病人提供护理服务后的真实记录。在临床护理工作中，有的护士未查看病人，也未提供护理服务，凭主观印象而记录。
　　2.3个别护士法律意识不强，缺乏自我保护意识，记录时不认真，字迹潦草，涂改现象较严重。
　　2.4医护之间缺乏有效的沟通，询问病史不详细，时间观念不强，致使一些医护记录不相符，有医生的错也有护士的错。
　　2.5科室管理者对护理文件书写的质量管理不够到位，书写本人没有自查习惯，上级护士、护士长审阅不及时，对查出的问题未引起足够的重视，未用PDCA循环法进行护理病历的持续质量改进，致发现问题不及时、改进不力、重复出现。
　　2.6质量意识欠缺 护理工作多以完成工作程序为主，忽略了每项护理工作应以质量为主的原则，在繁忙的护理工作中重视“做”而忽略了“做好”，对自己的工作缺乏整理，造成漏记、错误记录等。 　　 2.7护理人力资源缺乏，病人多，治疗多，护理工作繁琐、忙碌，没有足够的时间用于书写，部分护理人员缺乏书写责任心，致使病情记录不及时、不连贯、不完整，主要健康教育内容未记录或未评价，未按要求频次记录，文字不规范、错字、笔误等。
　　3 管理对策
　　3.1加强法律知识学习，使护理人员充分认识规范护理书写的紧迫性及重要意义 组织护理人员学习相关法律法规及护理文件书写规范，使每位护士认识到认真、准确、及时书写护理文件的重要性和必要性，教育护士规范护理行为，用法律来维护患者及自己的正当权益。做到（1）加强书写责任心，按规范要求认真完成书写，在出现错字、漏字时按规范修改，注意保持护理记录的原始性和完整性；（2）培养护士“记你所做的，做你所记的”这一实事求是的工作作风，并告诫护士在护理工作中重要的护理行为都应当在护理记录中留有证据；（3）有病人投诉并产生纠纷时，让有关护士参加旁听会，让他们自我感受，总结经验。
　　3.2强化护理记录质量，规范护理文件书写标准 根据护理部制定的各项护理记录书写细则及书写质量评分标准，对书写格式、内容及要求进行量化，实行百分制，对书写格式不达标、记录缺乏客观依据、涂改、未及时完成护理记录等有相应扣分，并将检查结果纳入科室护理质量考评。依据质量评价标准，护士长及科室质控员对在架病历和出院病历采取不定期抽查和定期检查，及时发现问题并解决。对于存在的共性问题在每月质量管理会上进行讲评，并指导正确书写。
　　3.3加强医护间的信息交流，避免记录不符 病程记录和护理记录的内容与效果原则上应是一致的，特别是在抢救病人时，更应注意医护间的信息沟通，护士将观察到的病人信息及时主动向医生汇报，护士在记录病人主诉及病变部位、创伤性治疗时，应主动与医生交流，避免医护记录的不相符。当护士发现医护记录不一致时，应主动找医生核实，避免因医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生医护记录的不一致。
　　3.4对护士进行慎独精神教育，加强责任心 教育护理人员在工作中应有高度责任心，临床护理工作具有独立性、连续性和具体性，大多数护理工作都是在无人监督的情况下完成的，鉴于这些特点，护士长应经常对护士进行职业道德和慎独精神教育，有计划地组织护士学习专科疾病的护理常规等，指导护士如何观察记录，提高护士的评估观察能力和记录水平。
　　3.5强化在职培训，提高书写能力 护士长应了解本科每位护士的书写能力，做到心中有数，便于采取有针对性的在职培训，提高理论水平，才能提高其观察、分析、书写能力。
　　3.6合理调配护理人力资源，实行弹性排班 护理部根据科室实际情况增加护士人数，减轻护士超负荷的工作压力，科室根据实际工作量合理调配护理人员。护士长在排班时注意新老搭配，能力强弱搭配，实行弹性排班，随机增减护士班次，上午工作高峰期增加护理人员，中午和上夜班实行双值班，以保证护理人力资源的合理利用。
参 考 文 献
[1]何俊杰，何秀霞.46份危重病人护理记录中潜存的法律问题[J].当代护士，2007，（7）：86-87.
[2]福建省卫生厅医政处.福建省病历书写规范，2003年修订版. 转贴于