未破裂前宫外孕23例误诊浅析

宫外孕是妇科常见病，发生破裂后可引起盆腹腔内大量出血，出现急性腹痛，失血性休克的症状时，常可迅速明确诊断。不易出现误诊。但当宫外孕未发生破裂前，病史不典型，无急腹症表现，B型超声波检查的误导，易与其它妇产科疾病或外科病混淆，常发生误诊。我院从1988年8月至2008年8月，共收治异位妊娠246例，其中未发生破裂前51例，包括19例为输卵管妊娠伞端流产型，诊断错误的23例，误诊率为45℅。本组病例都经过手术及病理检查证实，现将误诊病例做一分析。
临床资料
　　一 一般情况
　　年龄：19—25岁 10例，26—30岁 4例，31—35岁 5例，36—40岁 3例， 40岁以上 1例。
　　孕次：0次 3例，1次 8例，2次 11例，3次 1例。
　　避孕节育措施：放置宫内节育器9例；输卵管结扎术4例；服用避孕药2例；工具避孕8例。
　　二 临床情况
　　症状：有停经史16例；具有不规则血和腹痛者20例。
　　体征：子宫增大6例；子宫正常大小13例；摸不清4例；盆腔肿块23例；宫颈抬举痛8例。
　　病程：从症状体征出现到确诊最短两天，最长60天。
　　特殊检查：B型超声波检查提示为附件实质性包块6例；附件囊性包块5例；过期流产2例；卵巢囊性畸胎瘤1例；宫外孕9例。测定血HCG阳性16例；后穹窿穿刺阳性13例。
　　三 误诊情况
　　入院时误诊23例；术前误诊10例；宫内早孕合并卵巢黄体囊肿误诊为宫外孕6例；宫外孕误诊为流产2例；畸胎瘤1例；盆腔炎性肿块2例；月经不调3例；子宫内膜异位症8例；阑尾炎1例。
　　四 误诊原因
　　1、轻信B超与血HCG结果。临床医生轻信B超检查，按B超诊断而做临床诊断，如：B超报告宫内未见妊娠囊，提示附件区囊性包块结合有停经史即HCG阳性，很易诊断为宫外孕，术中探查未发现异位妊娠，术后一周再次B超探查宫内见到妊娠囊。 　　2、停经时间短。病人对病史搞不清，或被不规则出血所掩盖，以至病史不完整而误诊。
　　3、病人的体征不完整或不做认真体格检查，而过度相信B超诊断。
　　4、有避孕节育措施者，使临床医生较少考虑宫外孕。
　　讨论
　　对宫外孕的诊断要重视病史详细的采集，对有价值的症状体征和辅助检查作出综合分析，在宫外孕未破裂前无腹腔内出血即腹痛症状，诊断未明确前，不应急于行手术治疗，必要时在严密观察下，可等待一下，行动态观察，就可避免宫内早孕误诊为宫外孕的发生。
　　1、超声的诊断：超声科医生应将超声看到的盆腔情况详细描述，供临床医生分析参考，不要做出具体的诊断，如宫外孕；畸胎瘤，以免误导临床医生。林周璋[1]指出本病积血部位在子宫直肠窝，可见一实质性肿块声像，其轮廓粗糙，内部光点较多与盆腔脓肿，卵巢畸胎瘤鉴别困难。故超声对本病不可作为诊断的可靠依据。
　　2、血HCG检查：采用血HCG—β亚单位放射免疫法，测定血中绒毛膜促性腺激素，可早期诊断宫外孕。但对宫内孕和宫外孕的鉴别，还有待于观察HCG值的倍增变化及B超变化。
　　3、后穹窿穿刺：在未破裂前，盆腔内可无出血或有少量出血，后穹窿穿刺阳性率较低。
　　4、腹腔镜检查：在诊断早期宫外孕时是可行的。但当遇到盆腔广泛黏连病例一定要将双侧输卵管完全分离出来。本院曾有一例宫外孕在行腹腔镜探查时因盆腔广泛黏连未将一侧输卵管完全分离，以至未发现异位妊娠部位，因HCG阳性，术后行化疗杀胚未成功，导致一月后再次腹腔镜手术切除一侧输卵管。
参 考 文 献
[1]林周璋编译.产科超声诊断图解，银川：宁夏人民出版社，1983，133.