关于结核病重归综合医院治疗的利与弊

代写论文网： 　　 1978年全国第一次结核病防治工作会议前，88％的结核病人是在综合医院发现和治疗的[1]，结核病的患病率、死亡率较高，据当时世界卫生组织对100个国家统计，我国结核病的死亡率仅低于菲律宾[1]，据全球第二位。1979年全国第一次“流调”结果显示，我国结核病的患病率为717／10万[1]，死亡率仍高达30/10万[2]。以卫生部副部长何穆为首的全国结核病防治专家向国家建议：为落实“查出必治，治必彻底” [3]的结核病防治策略，迅速降低结核病疫情，必须在县级以上建立结防机构。为此，国务院在著名的210号文件（1978年）中强调“县一级，人口较多、发病严重的，可建立结核病防治所……；省、地两级已被拆散或下放的结核病防治所，要求今年迅速恢复，原没有专业防治机构的应于今明两年内建立起精干有力的防治所……[3]。在卫生部后来出台的《全国结核病防治工作暂行条例》[4]和《结核病防治管理办法》[5]等文件的推动下，全国县级以上结核病防治所（或在疾控中心内设科）象雨后春笋般建立起来，到2007年，全国2708个县级单位均建立了结防机构，人员已发展到两万多人[6]。县级结防机构已经成为一个县结核病的预防、治疗、发现、登记、报告、管理、培训、科研和技术指导中心，在2005年的三大指标（新涂阳肺结核病人发现率70％，涂阳肺结核病人治愈率85％，DOTS覆盖率100％）[7]攻坚战中发挥了不可替代的作用，也为全国的结核病疫情下降立下了汗马功劳。
　　县级结防机构建立起来后，结核病人的治疗任务便自然而然的承担下来，不少县为了提高结防机构的诊疗技术，把县内的一些技术尖子调整到结防机构里边去，经过30多年的“摸、爬、滚、打”，县结防所（科）逐渐锻炼成一个县诊断肺科疾病的权威机构。随着结核病归口管理政策的推进和实施，由结防机构治疗管理、综合医疗机构发现转诊、乡村诊所推荐可疑者和督导病人治疗的“三位一体”防治体系已经形成并健康发展[8]。但令笔者十分困惑的是，就在国家越来越重视结防工作、结核病疫情明显下降、结核病防治的春天已经到来的大好形势下，个别地方却计划将结核病的治疗权重新划归综合医院，这种做法令人担忧并值得商榷。
　　下面，根据笔者在基层30多年的防痨工作实践，对结核病重归综合医院治疗的利与弊和结防机构进行对比，共分八个方面谈一些个人看法，供同道们批评指导。
　　一、诊疗设备和技术　
　　结防机构　经过国家30多年的装备，除没有CT机外其它如查痰、放射、结核抗体测定、结核菌素试验、督导病人车辆等一应俱全，个别县亦能做结核菌培养，特别是在疾控中心设科的县结防机构，借助疾控中心设备的优势，能进行B超、心电等一般检查，基本能满足结核病诊疗的需要。从全国县级结防机构人员的知识结构来看，中、高级职称占36.3％，虽然低于省级56.4％20.1个百分点和低于市级51.6％15.3个百分点[9]，但亦能满足肺科疾病的诊治需求。况且结防机构的人员基本上实现了一专多能，一人多用，据“全国结核病防治人力资源发展专题调查”结果表明，仅从事1个岗位的人员占全部结防人员的42.7％，有12.3％的结防人员从事5个及以上岗位的工作职责[9]。
　　综合医院　检查设备比较齐全，但痰检和结核菌素试验等技术需重新学习，对肺结核病的诊断和治疗由于近30年来已交给结防机构，如要接管亦需重新学习。
　　二、治疗方案
　　结防机构　贯彻执行全国统一化疗方案已经30多年，各级检查考核均把此项列为重要检查内容，不规范用药约占总病人的10％左右。
　　综合医院　由于市场经济的错误引导，收入和分配挂钩，受经济利益驱使，滥用药物现象较为普遍，不规范用药约占总病人的80-90％。据刘小秋、王黎霞等对4所结核病专科医院调查，86.4％的初治病人方案不正确[10]，此乃结核病专科医院的调查结果，如果调查其它综合医院，结果肯定尚不如此。有学者研究表明，初治肺结核病人用药不正规，是造成复治和耐药的最危险因素[11]。
　　三、防痨网络
　　结防机构　在全国第二个结核病防治十年规划（1991- 2000）中国家要求：“省、地、县结核病防治所(科)要加强防治工作的组织管理，将工作重点放到农村，尤其要建立健全县级结核病防治所(科)，防治工作与农村基层卫生保健组织相结合，切实做到每乡、每村结核病人的治疗管理有人管” [12]。在国家的大政方针引导下，结防机构和农村三级防疫网紧密结合，由于每年都要进行培训、督导、检查，形成了一套较为完善、运行高效的防痨体系。新密市对市、乡、村三级防痨网的建设要求原始防治资料必须做到市直综合医院“10有”、乡镇卫生院“14有”、村卫生所“6有”，每年年终考评一次，收到了较为理想的效果[13][14]。
　　综合医院　由于救治任务较重，没有精力和人力再去重新组建一套基层的防治网络，况且，因为治疗几个结核病人，再去组建一套网络，综合医院的院长们会觉得得不偿失。
　　四、管理方法
　　结防机构　结核病人由于其疗程长（6－8个月或者更长）、病人易中断治疗等特点，对结核病人的治疗，90％的精力应放在管理上。从1993年实行卫生部项目以来，结防机构一直推行的是“送药到手，看服到口，咽下再走”的村医监督治疗管理方法，乡镇卫生院每半月督导一次，县结防机构每个病人督导两次，逾期不来电话或派人巡访，规则管理率达到了95％以上。
　　综合医院　由于没有基层的防治网，结防机构推行的一套管理方法在综合医院无法实施。2000年全国流调证实：在综合医院治疗的肺结核病人，规则治疗率只能达到21％，而当时结防机构为61％[15]。
　　五、经济负担
　　结防机构　 国家对结核病人实行免费政策后，主要的免费项目有：首诊痰涂片、摄胸片、复诊痰涂片，免费约88元，抗结核药6个月约200元，河南省增加免费查肝功能等每人125元，一个初治涂阳肺结核病人国家总免费约400元左右，病人自费项目有结核菌培养、结核菌素试验、结核抗体测定加保肝药等约需300元左右，假如病人没有合并症的话，一般自费不会超过300元，加上有合并症的病人，除去新农合补偿外，新密市的病人人均自费为466元。结核病人在结防机构治疗，充分体现了国家免费政策的优越性。
　　综合医院　医生收入和经济挂钩，一般病人都动员其住院治疗，据雷朝宽报告，住院结核病人的经济负担是不住院病人的22倍（23282元／1116元）[16]。2007年国家对3省结核病专科医院调研收集50例患者数据，人均住院天数18天，人均住院费用4496元，平均每天化费250元[17]，两天的化费等于在新密市结防所全疗程的总费用。笔者就听到过这样一个实例，某地将结核病的治疗权限重新划归某综合医院后，2011年上半年登记了160例新肺结核病人中住院的就达130多例，住院率高达80％以上，肺结核病人倒是救活了这个往日冷静的医院，但病人的经济负担却加重了。结核病人在综合医院治疗，没有体现出国家免费政策的优越性。
　　六、就医环境
　　结防机构　日均门诊人次为30-100人之间，如果有3个接诊医生，每个医生每天的接诊量在10-30人左右，平均每个小时处置2－4人病人。由于门诊量小，环境显得安静、舒适，患者紧张的心情会得到放松。
　　综合医院　效益好的县级综合医院，每个内科医生一天的门诊量是60-150人次，平均每个小时处置10－15个病人。由于门诊量大，环境显得拥挤、吵杂，患者本来就紧张的心情会更加压抑。
　　七、服务态度
　　结防机构　由于门诊量小，医生有充足的时间回答患者的咨询，况且系统内曾规定对每个结核病人给予结防知识宣教不得低于15分钟，医生会向患者详细讲解结核病的传染、不规则治疗的危害和如何预防等相关知识，这样和病人进行认真的沟通，就显得医生服务态度好。
　　综合医院　由于门诊量大，医生不可能象结防机构的医生那样向病人做耐心细致的解释工作，更没有时间向病人做必要的防痨宣教，相比之下就显得医生对病人淡漠或服务态度不好，医患纠纷往往发生在和病人沟通不够上。
　　八、医疗质量
　　结防机构　对结核病人的医疗质量考核主要是看治愈率的高低。结防机构由于采取多种措施，加大了病人管理力度，县、乡、村管理体系高效运转，到2007年，全国新涂阳肺结核病人的治愈率提高到92％[6]，达到了世界卫生组织85％的要求指标。
　　综合医院　由于门诊量大，医生没有充足的时间和病人进行沟通，病人对完成全程治疗的认识不足，加上门诊医生对基层防治网络不熟悉，不可能充分发挥基层网络的管理功能，医生又有经济指标的压力，在经济利益驱动下，动员不应该住院的病人住院，住院1－2个月又不能治愈，又化费了病人的大量钱财，巩固治疗阶段患者很难坚持到底，所以病人的治愈率较低。
　　表1　结核病人在结防机构和综合医院诊治效果总体评价一览表
　　 　　 从上述八个方面的综合对比评价，结核病人在结防机构治疗要比在综合医院治疗好的多，其社会效益和经济效益均优于综合医院。古代就有“术业有专攻”之说，结防机构就是为广大结核病人而设立的专门攻克结核病这个“堡垒”的专业机构，是体现“防治结合”的典范，其优质的服务被病人誉为“结核病人之家”，如果这个“家”没有了，结核病人的治疗必将会回到上世纪八十年代以前的状态。总而言之，将结核病治疗权限重新划归综合医院弊大于利，大致可产生下列不良后果：①使近20年的结核病归口管理成果付之东流；②造成前30多年国家对结防机构投入的资源浪费；③势必加重结核病人的经济负担，使广大结核病人因病致贫、因病返贫；④结核病人得不到正规管理，耐药和复治病人只会越治越多，不利于疫情控制；⑤不符合世界卫生组织倡导的“不住院家庭治疗”的DOTS现代结核病控制策略和管理理念。
　　结核病由于其疗程长、见效慢、病人中断治疗后容易复发等特点，结防机构的工作人员如果没有无私奉献的崇高品质和坚持不懈的工作精神是不可能做好这项工作的。不可否认的是，在结防机构内部，也存在有对工作不能尽职尽责者和不学无术的“庸人”在“滥竽充数”。
　　在构建新型结防体系建设工作中，应进行机构和人员的“甄别”，对确实没有执业“资质”又不能胜任结防工作的可另起“炉灶”，确定一家定点医疗卫生机构承担治疗任务，但应切实按照国家“因地制宜、分类指导、稳步推进”的原则[18]，而决不能搞“一刀切”，挫伤大多数防痨人士的工作热情。
　　笔者认为，卫生工作改革的目的有三个，一是缓解群众看病贵、看病难问题，二是促进公共卫生服务均等化，三是促进卫生事业发展和提高全民健康水平。而如果把运行了30多年的“体系健全，队伍精良，设施完备，运行高效”的结核病防治机构的治疗职能分离出去，使防治分家，使运行状态良好并取得显著成就的“防、查、治、管、网”体制脱离，不利于结核病疫情的控制和卫生事业的发展，最终享受不到医疗卫生体制改革带来实惠的依然是广大结核病人。
参 考 文 献
[1]中华人民共和国卫生部.1979年全国结核病流行病学抽样调查报告. 1979年全国结核病流行病学抽样调查资料汇编：1-31.
[2]中华人民共和国卫生部.当前我国结核病防治工作情况报告.卫防医字（1981）第12号.
[3]国务院批转卫生部关于结核病防治工作会议的报告.国发（1978）210号.
[4]中华人民共和国卫生部.关于印发《全国结核病防治工作暂行条例》的通知（1984）卫防字第24号.中国防痨杂志， 1984， 6（3）：2-6.
[5]中华人民共和国卫生部令（第16号）.结核病防治管理办法. 1991年9月12日印发.
[6]肖东楼.中国结核病防治工作进展与成就.中国防痨杂志，2008，30（6）：491－493.
[7]中国防痨协会秘书处.中国防痨协会2005年全国学术会议纪要. 中国防痨杂志， 2006，28（1）：1－3.
[8]靳晓伟，段海霞，魏晓慧，等.新密市结核病防治实施“三位一体”25年效果. 2011年中国防痨协会全国学术会议论文集.105-106.
[9]徐缓，刘毅，刘昕.中国结防人力资源发展的现状与对策. 中国防痨杂志，2007，29（增刊）：28－29.
[10]刘小秋，王黎霞，杜莹，等.四所结核病专科医院对肺结核患者的转诊及治疗现况分析.中国防痨杂志：2010，32（12）：775－778.
[11]陆兰英，王卫华，曾庆志，等.武汉地区耐多药结核病危险因素的病例对照研究.中国防痨杂志，2005，27（5）：340- 341.
[12]中华人民共和国卫生部.1991-2000年全国结核病防治工作规划.全国第三次结核病防治工作工作会议文件汇编，1991：37-41.
[13]靳鸿建. 新密防痨三十年[M]. 中国协和医科大学出版社. 北京， 2009：241－242.
[14]靳鸿建.新密市全年结防工作考评结束，抓基层，补网底，“30有”是今年考核重点.中国结核病预防控制.2009，第10期：15-16.
[15]中华人民共和国卫生部.2000年全国结核病流行病学抽样调查报告.2000年全国结核病流行病学抽样调查资料汇编：6-52.
[16]雷朝宽.郑州市结核病患者社会经济学调查分析.中国防痨杂志：2010，32（12）：835－836.
[17]周林，王倪，陈磊.医疗机构结核病诊治状况分析.中国健康教育：2008，24（6）：419-421.
[18]中华人民共和国卫生部. 关于进一步加强结核病防治工作的意见. 2011年全国结防所长会议资料汇编：49-55.转贴于