关于腹部手术后腹腔粘连的预防现状

腹腔粘连是腹盆腔手术后常见而处理棘手的并发症之一。引起腹腔粘连的主要原因为腹部手术、感染、创伤、出血或缺血、肿瘤、异物等，其中腹部手术是最重要的因素，占腹腔内粘连发生率为60%～94%[1]，可导致粘连性肠梗阻、女性不孕不育等严重并发症，必要时须再次入院手术治疗，再次术后又会引起新的粘连，反复发作。因此预防腹腔粘连已成为临床普外科研究最为热门、最为广泛而深入的课题。多年来外科医生及科研人员投入大量精力进行了临床研究，至今仍未找到一种肯定有效的办法，但在临床预防研究方面也取得了不少的长足进步，现就有关报道综述如下。
　　1 手术预防
　　1.1一般手术操作技巧预防
　　粘连的产生是组织受到损伤后发生炎症反应所引起的，因此，轻柔的手术操作尤显重要，组织损伤小，血供良好，能明显减少炎症的产生[2]。为避免手术不当导致粘连的发生，常规做到注意以下几点：（1）严格无菌操作，避免医源性感染；（2）入腹前清洗手套和清洁术野，避免滑石粉和各种碎屑进入腹腔；（3）手术操作细心稳准轻柔，避免粗暴推挤牵拉分离；（4）采用锐性切割分离，避免钝性剥离；（5）腹外暴露肠管时间不宜过长，避免干燥；（6）充分止血，避免大块组织钳夹、结扎；（7）尽可能使用刺激小的缝线和各种置入物；（8）尽量少放不必要的腹腔各种引流管道，以减少肠壁与腹膜的刺激；（9）清除干净腹内积液、积血、脓苔纤维素、线头和异物等；（10）关腹前用大量盐水清洗腹腔，以减少感染；（11）尽可能修复浆膜和腹膜的完整性，避免缺血。以上十余种预防粘连的手术基本措施已被普外领域同行认可，虽然手术无法避免粘连的发生，但是严格施行上述措施却可明显减轻肠粘连的程度。
　　1.2特殊手术操作预防
　　对于广泛肠粘连的手术，或者反复手术后粘连更广泛且不可避免引起肠梗阻的手术，临床上处理颇为棘手。但经过几十年的大量临床研究，终于发现肠排列术可预防广泛肠粘连术后引起肠梗阻。1937年Noble首先报道小肠外排列术预防严重粘连的小肠梗阻，1968年Bable又介绍了小肠内排列术的应用。任建安等[3]通过临床研究发现小肠外排列术有盲袢综合征、小肠吸收不良综合征、肠间隙脓肿等并发症，而小肠内排列术却无严重并发症，因此，认为肠内排列术是目前预防广泛肠粘连肠梗阻的最有效方法，外排列术因并发症多和肠梗阻易复发，不主张应用；但内排列对肠功能的恢复也有影响，不宜滥用。
　　1.3现代微创手术预防
　　预防腹腔粘连的研究重点仍多集中在提高手术质量，减少手术创伤，减轻炎症发生率，从而减少粘连的发生。与传统开放手术相比，目前外科领域开展的腹腔镜微创手术具有创伤小，刺激小，出血少，发生炎症反应就轻，术后肠功能恢复快，从而引起肠粘连的几率就大大减少。胡明彦[4]等采用成年家兔进行上述两种术式对比研究，结果显示开放手术肠粘连发生率66.67%，腔镜手术肠粘连发生率4.17%，表明单纯开腹损伤导致的肠粘连率显著高于腹腔镜微创手术。Menizes[5]报道210例患者开腹手术其粘连发生率高达93%，而115例病人腔镜手术后粘连发生率为10%；其结果亦表明腔镜手术粘连发生率也显著低于开腹手术。以上研究表明微创手术术后在预防粘连地位的优越性，显示出开腹手术向微创手术转变具有良好的发展前景。但腹腔镜也有它的适应症，不是所有的腹部手术都可经腹腔镜手术治疗的，必要时还要中转开腹手术，甚至还有相当部分普外手术必需直接开腹完成。
　　2 术后护理预防
　　腹部外科手术的病人大部术后不可避免发生腹腔粘连，其主要成因是手术刺激引起炎症反应，导致纤维蛋白过量沉积，形成粘连；也因术后早期肠麻痹、肠蠕动功能恢复缓慢，增加肠粘连的发生。成桂荣[6]等对腹部术后患者加用物理疗法的护理康复模式进行研究，物理疗法包括术后早期尽早活动四肢和下床活动、腹部热疗、腹部按摩、刺激排便等，结果显示加用物理疗法较常规护理组的病人能使局部血循环加快，促进肠蠕动，促使肠功能提前恢复，从而减少肠粘连的发生。
　　3 药物预防
　　腹腔内粘连形成的机理，目前大多数专家认可的是损伤炎症学说，即手术、感染、局部缺血、异物存留、温热与干燥刺激等均可造成腹膜与浆膜损伤，引起炎症反应，从而导致炎症渗出，渗液中的纤维蛋白原和纤维蛋白形成沉积；而炎症反应过程中，又产生纤溶酶原激活抑制物，导致纤维蛋白溶解作用降低，最终产生纤维蛋白性粘连[7]。因此，现今药物预防的关键环节主要在防止蛋白沉积和纤维蛋白溶解方面的研究。
　　3.1防止蛋白沉积药物
　　3.1.1减轻炎症类药 包括皮质激素、抗组胺类、非甾体类抗炎药、钙离子通道阻滞剂等，其机制是通过减轻损伤的早期炎症反应，稳定溶酶体膜，减少炎症渗出，防止术后腹腔粘连的发生[8]。此类药物的负面作用是影响组织愈合，应用时要根据个体差异权衡利弊使用。
　　3.1.2其他防蛋白沉积类药 包括酶抑制剂、生长抑素类和氧自由基清除剂。Lai[9]等应用生长抑素类药奥曲肽研究发现，奥曲肽具有直接灭活氧自由基，保护细胞的作用，又能通过抑制T淋巴细胞途径减轻炎症反应，抑制成纤维细胞产生胶原纤维，从而抑制纤维粘连。Otogual等应用酶抑制剂中的抑肽酶研究证实它在高度纤维溶解状态下发挥抗纤溶作用，从而减少术后腹腔粘连的发生[10]。美蓝是氧自由基清除剂中研究较多的药物之一，其作用机制是通过降低一氧化氮合酶的活性抑制氧自由基的形成，降低对细胞膜的损害，从而降低术后腹腔粘连的发生[11]。但也有美蓝加重粘连的研究报道[12]，其临床使用价值有待进一步探讨。
　　3.2促进纤维蛋白溶解药物
　　这类常用的药物有链激酶、尿激酶、糜蛋白酶、透明质酸酶、重组组织型纤溶酶原激活剂、肝素等，其作用是能把纤维蛋白原激活成纤溶酶，使纤维蛋白溶解液化，最终达到预防腹内粘连的目的。但纤维蛋白也是伤口愈合和止血所必需的，所以纤维蛋白溶解药物的应用有引起伤口愈合不良或出血的风险，其临床使用会受到很大限制。
　　4 生物屏障物质预防
　　其防止肠粘连的机理是用屏障物质将损伤的、纤维蛋白覆盖的、炎性的腹膜表面隔开，直到间皮细胞修复完成。
　　4.1药物屏障
　　这类药物有几丁搪、透明质酸磷酸钠、右旋糖酐、羧甲基纤维素等，这些物质可制成溶液、薄膜或凝胶等不同形式使用，有良好的生物相容性、适宜的组织黏附性，能完全覆盖创伤表面，在体内有足够存留时间，可降解吸收，不需再次手术取出，不影响伤口愈合，更有效预防粘连的形成[7]。
　　4.2机械屏障
　　用生物可吸收膜将浆膜损伤部位隔离是目前研究较多的一种预防粘连的有效措施。该方面的主要生物膜有Interceed和Seprafilm。Interceed是一种氧化再生纤维素，能在创面上皮再生过程中持续存在，然后吸收，且不需固定，达到很好预防粘连的效果[13]。Seprafilm即是透明质酸（HA）与羧甲基纤维素（CMC）结合而成的新型可吸收生物膜，具有无毒、无免疫原性和良好的生物相容性等特点；用于腹腔，1天后形成吸水性凝胶，可保护受损组织再上皮化至第7天，28天后体内自行清除，不需缝合，有液体仍有效。Seprafilm另一优点是可以在有血液残留时使用。动物与临床实验均证实其可明显减少腹部手术后腹膜粘连的形成[14]。 转贴于 　　 4.3自体腹膜移植预防
　　有研究发现利用自体腹膜移植物修补壁层腹膜的损伤可以完全防止粘连形成；也能显著减少脏层腹膜粘连的形成。
　　5 中医预防
　　中医根据临床表现认为肠粘连属于腹痛、关格、积聚等辨证范畴，治法以活血化瘀、行气止痛、通里攻下为主。张进君[15]在用四磨汤促进腹腔术后肠蠕动和预防粘连疗效观察中，发现治疗组患者恢复肛门排气时间显著提前于对照组；粘连性肠梗阻发生率也明显低于对照组。因而认为四磨汤具有宽肠理气、通里攻下之功效，从而能促进肠蠕动功能恢复，有效预防肠粘连的形成。曾莉[16]等利用活血通腑方进行实验研究，结果证实该方具有调节纤溶酶原激活物的活性等作用，调控纤维蛋白沉积和降解，影响术后纤溶机制，达到预防术后腹腔粘连的发生。石卫人[17]用祛瘀通腑法对90例手术后患者进行分组对比治疗观察，结果治疗组术后肛门排气时间明显提前于对照组，表明祛瘀通腑法的中药治疗具有促进肠蠕动功能提前恢复，从而有效减少肠粘连的形成。通过以上中医治疗观察，表明中医在肠粘连预防的研究中具有广阔的应用前景，但中医口服或灌肠给药方式，在胃结直肠手术早期不宜使用，在手术中腹腔内给药也应用很少，这是它的局限性。
　　6 其他方法
　　曾经，国外学者Bertram采用间皮细胞移植法进行腹腔粘连预防的动物实验研究，Lucas则采用间充质干细胞移植法进行腹腔粘连预防的动物实验研究，研究结果一致表明上述细胞移植法均具有预防术后腹腔粘连的良好疗效。但临床应用研究却有待进一步探讨。此外，祖国医学的蒙医领域同行也对腹腔粘连的预防研究注入新的动力；蒙医学者鲍路明[18]等采用蒙药阿木日—6，对腹部手术肠功能恢复研究，结果显示治疗组患者肛门排气时间明显提前于对照组，术后发生粘连性肠梗阻也明显低于对照组。白国柱[19]等亦用蒙药希古纳—3汤对围术期病人进行临床研究，发现该组方具有减轻疼痛、肛门提前排气明显优于对照组，也具有术后预防腹腔粘连的作用。
　　7 展望
　　腹腔粘连由多种因素引起，最常见的主要原因为手术损伤，而腹部手术又是治疗腹部疾病常用手段，因此腹部术后腹腔粘连不可避免，严重的粘连容易导致粘连性肠梗阻。粘连形成过程极其复杂，人类对此研究还未令人满意，所以腹腔粘连的防治进展仍相当棘手。虽然，以上阐述了几十种预防粘连的方法，但是没有一种方法能够达到彻底预防。在诸多研究中，上述十余种手术基本措施被大家一致认可，微创手术具有良好的发展前景，药物预防存在很大的局限性，屏障物质具有良好的生物相溶性和组织黏附性，这类产品在临床应用中占有重要地位，并具广阔的发展和应用前景，也是现阶段人们研究的重点。粘连不可避免，但并不可怕，相信在外科同道们的共同努力下，随着对粘连机制的进一步阐明，会有更好的新药、新型屏障物质不断应用于临床，最终消除危害人类健康的腹腔粘连。
参 考 文 献
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