关于坎地沙坦对高血压并阵发性房颤病人电生理指标影响

　　　　　　 作者：郑方胜 庄绪娜 张庆海

【摘要】 目的 探讨坎地沙坦对高血压并发阵发性心房颤动(房颤)病人的心电生理指标的影响，了解坎地沙坦的抗心律失常效应。方法 将60例高血压并阵发性房颤病人随机分成治疗组(30例)和对照组(30例)，治疗组给予坎地沙坦，对照组给予非洛地平。分别于治疗前、治疗4个月后窦性心律下测量两组病人体表心电图的最大P波时限(Pmax)和最小P波时限(Pmin)，并计算P波离散度（Pd）。同时用24 h动态心电图测量其心率变异性，并随访观察4个月内房颤复发相关参数。结果 与治疗前相比，治疗组治疗后的Pmax、Pd、低频功率（LF）显著减小，连续RR间期标准差(SDNN)、平均5分RR间期标准差(SDANN)、高频功率（HF）值明显上升，差异有显著性（t=2.37～3.09，P&<0.05）。而对照组治疗前后各指标比较差异无显著性（t=0.73～1.26，P&>0.05）。与对照组相比，治疗组治疗后的Pmax、Pd、LF显著减小，SDNN、SDANN、HF值明显上升，差异有显著性（t=2.25～14.35，P&<0.05)；房颤复发率、发作时心室率及发作持续时间降低，差异有显著性(χ2=3.93，t=2.17、4.12，P&<0.05)。结论 坎地沙坦能减少高血压并阵发性房颤病人的P波离散度，改善心率变异性，并减少房颤的复发。
【关键词】 坎地沙坦；高血压；心房颤动；P波离散度；心率变异性
　　［ABSTRACT］ Objective To explore the effect of candesartan on cardiac electrophysiology in essential hypertensive patients with paroxysmal atrial fibrillation (PAF). Methods Sixty hypertensive patients with PAF were randomly pided into two equal groups: candesartan treatment group and control group. To those in the treatment group， candesartan was given; to those in the control group， treated with felodipine. Pmax and Pmin of electrocardiogram were measured before and 4 months after the treatment and P wave dispersion (Pd) calculated， and meanwhile， 24hour dynamic ECG was used to check the heart rate variability (HRV). The PAF recurrence concerning parameters were observed for 4 months. Results In the treatment group: levels of Pd， Pmax and LF significantly decreased after treatment， while the levels of SDNN， SDANN and HF increased compared with that before treatment (t=2.37-3.09，P&<0.05). In the control， there were no significant differences in the corresponding parameters before and after treatment (t=0.73-1.26，P&>0.05). Compared with the control， the levels of Pd， Pmax and LF significantly decreased and the levels of SDNN， SDANN， and HF increased in the treatment group (t=2.25-14.35，P&<0.05). The PAF recurrence of the treatment group was significantly lower than that of the control (χ2=3.93;t=2.17，4.12;P&<0.05). Conclusion Candesartan can decrease Pd and PAF recurrence of hypertensive patients with PAF， and improve the heart rate variability.
　　
　　［KEY WORDS］ candesartan; hypertension; atrial fibrillation; P wave dispersion; heart rate variability
　　
　　阵发性心房颤动（房颤）是高血压病人常见的一种心律失常， 它不仅可引起心悸症状， 而且给病人带来很高的栓塞并发症，因而降压同时积极预防房颤可预防血栓栓塞、心力衰竭等并发症的发生[1]。近年来许多大型临床试验结果显示，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）与高血压并阵发性房颤发生及复发存在着显著相关。本文通过观察坎地沙坦对高血压并阵发性房颤病人心电生理指标的影响，探讨ARB类药物在其预防及治疗中的价值。现将结果报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　
　　2008年3—7月，从我院门诊病人中选择高血压并发阵发性房颤病人60例，男31例，女29例；年龄42～75岁，平均(58.2±9.1)岁。经常规心电图或24 h动态心电图（HOLTER）检查证实，每周均有1次以上房颤发作。除外不稳定型心绞痛、心肌梗死、心功能3级以上(NYHA分级)、瓣膜性心脏病、心肌病、装有起搏器、慢性肺病、肾脏疾病和糖尿病病人。阵发性房颤病史9 d～1年，房颤持续时间2 min～22 h。将病人随机分为治疗组和对照组，各30例。两组年龄、性别、心率及血压比较，差异无显著性(P&>0.05)。见表1。表1 两组一般资料比较（略）
　　1.2 治疗方法
　　
　　所有入选病人在入选前2周内均停用ACEI类、ARB类及各类抗心律失常药物5个半衰期。治疗组在常规降压治疗（利尿剂：引达帕胺2.5～5.0 mg，每天1次;β受体阻滞剂：阿斯利康制药有限公司生产的倍他乐克6.25 mg，每天1次）的基础上，给予坎地沙坦（伲利安，青岛黄海制药有限公司）4 mg/d，每3 d随访测血压1次，若血压水平高于目标血压，则将坎地沙坦加量至8 mg/d，最大剂量可至12 mg/d。对照组亦在上述常规治疗的基础上给予非洛地平（波依定，阿斯利康制药有限公司）5 mg/d，每3 d随访测血压1次，若血压水平高于目标血压，则将非洛地平加量至10 mg/d。目标血压值&<18.67/12.00 kPa，所有研究对象经上述治疗均达到目标血压。
　　1.3 观察指标及方法
　　
　　所有研究对象接受治疗前在清醒状态恢复窦性心律后，取平卧位同步记录12导联体表心电图(纸速为25 mm/s，增益为10 m/V)，手工方法测量各导联P波，取平均值(至少5个心动周期)，测得最大时限(Pmax)和最小时限(Pmin)，并计算P波离散度（Pd）。Pd=Pmax-Pmin。4个月治疗结束后同样方法再测Pd。所有病人治疗前后均采用日本康泰克公司(CONTECECG100型)动态心电图检查系统做动态心电图监测，将记录器获得的24 h心电信号回放经计算机软件处理，分析心率变异性（HRV）参数：连续RR间期标准差（SDNN）、平均5分RR间期标准差（SDANN）、低频功率（LF）、高频功率（HF）。随访4个月，嘱研究对象记录房颤复发情况，评价房颤复发率、第一次复发间隔时间、发作时心室率、发作持续时间等参数。
　　1.4 统计学处理
　　
　　应用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，计量资料结果用±s表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组设计的t检验；计数资料用率表示，率的比较采用卡方检验，以P&<0.05为差异有显著性。
　　2 结果
　　2.1 两组治疗前后Pmax、Pd及HRV指标的比较
　　
　　与治疗前相比，治疗组治疗后的Pmax、Pd、LF显著减小，SDNN、SDANN、HF值明显上升，差异有显著性（t=2.37～3.09，P&<0.05）；而对照组治疗前后各指标比较差异无显著性（t=0.73～1.26，P&>0.05）。与对照组相比，治疗组治疗后的Pmax、Pd、LF显著减小，SDNN、SDANN、HF值明显上升，差异有显著意义（t=2.25～14.35，P&<0.05、0.01)。见表2。表2 两组治疗前后Pmax、Pd及HRV指标的比较(略)
　　2.2 两组治疗前后房颤复发相关参数比较
　　
　　与对照组比较，治疗组的房颤复发率、发作时心室率及发作持续时间降低，差异均有显著意义(χ2=3.93，t=2.17、4.12，P&<0.05)；而房颤第一次复发间隔时间两组比较，差异无显著意义(t=1.07，P&>0.05)。见表3。表3 两组房颤复发相关参数比较（略）
　　3 讨论
　　
　　房颤在人群中的发病率不断增高，正在成为新世纪心血管疾病中的一大新流行疾病。近年来有关房颤的发病原因、临床研究及射频消融治疗有了较大进步，但迄今为止在房颤的有效治疗上仍没有显著的改善，房颤的发病机制亦尚未完全明确。在心功能Ⅳ级的病人中，房颤的发病率&>50%，房颤是导致卒中最常见的疾病，并可导致或加重心衰，甚至增加心血管病人死亡率[2]。

　　近年来， 肾素血管紧张素醛固酮(RAS)系统心房重塑和纤维化在房颤发病中的作用得到普遍认同。RAS系统可能通过增加细胞外信号调节激酶，影响转化生长因子，增加胶原的合成等促进心房纤维化[3]。高血压病人RAS系统激活，血浆和心房局部AngⅡ升高，加重心房纤维化并影响心房的电传导性从而使房颤易于发生。高血压病人早期即可出现左心室舒张功能减退，导致左心房容量及压力负荷增加，长期可引起心房肌纤维化和收缩功能减退，而左心房的病理变化必然引起心房心电活动异常，在此基础上更易于发生房颤。房颤的发生机制目前多数认为主要是心房基质的不均一性，引起多子波的折返激动，以及电活动和心房结构的异常所引起的心房不应期缩短及离散，而Pmax与 Pd反映了心房内局部传导延缓和心房内存在部位依从性非均质电活动，是预测房颤的有效指标[4]。
　　
　　RAS系统的激活，交感神经张力增加是高血压并阵发性房颤发生发展的重要机制之一。血压水平越高，自主神经功能损害就越明显[5]。许多作者认为，高血压病人反映迷走神经张力和交感神经活性的HRV相关指标改变，且其昼夜变化节律消失影响了房颤的发生与持续。HRV时域指标SDNN、SDANN反映交感神经张力，频域指标LF受交感神经与迷走神经的双重影响，HF只受迷走神经系统的影响。
　　
　　本文研究结果显示，坎地沙坦治疗组Pmax、Pd较对照组显著降低，房颤复发率和发作时心室率及房颤持续时间均低于对照组，提示坎地沙坦有独立于降压之外的潜在抗心律失常效应。同时，与对照组相比较，坎地沙坦组SDNN、SDANN、HF均明显升高，而LF明显降低，差异有显著意义，提示坎地沙坦可增强迷走神经活性，抑制交感神经活性，纠正自主神经失衡，改善此类病人的HRV。坎地沙坦是AngⅡ受体拮抗药（ARB类药物），具有高度选择性阻断血管紧张素1型受体（AT1）、拮抗AngⅡ对心血管的作用，可逆转心肌肥厚、心肌纤维化。坎地沙坦降低房颤发生及复发的作用主要与其改善心房电重构及结构重构机制有关，即减少了心房在持续高频电激动后心肌有效不应期的持续缩短，保持了正常的不应期频率适应机制，避免或减轻了心房电重构的形成；对RAS系统的抑制可显著降低心房结构重构的发生，尤以对心房间质纤维化的抑制最为重要[6]。心房间质纤维增生可使心房内传导延缓，并使心房电活动的异质性增加，促进了房颤的发生。ARB类药物则可通过减轻或中止RAS系统的不良效应，使房颤易于被控制[7]。同时，ARB类药物通过受体水平阻断RAS系统，减少醛固酮分泌；抑制血管紧张素Ⅱ对突触前去甲肾上腺素的释放和抑制血管加压素等途径引起血压下降，同时也抑制交感神经活性，增强迷走神经活性，纠正自主神经失衡，改善心率变异性。
　　
　　综上所述，应用坎地沙坦治疗高血压并阵发性房颤，能降低心房不应期的离散，改善自主神经功能损伤，并减少房颤的复发。因此，对高血压并阵发性房颤病人应尽早应用ARB类药物干预，以最大限度地改善预后，提高其生活质量。
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