作者：王青 王传富 李妍暇 李慧 康菊
【摘要】 目的 观察兔眼激光老视逆转术后巩膜的病理变化，为该手术的临床推广提供组织学依据。方法取健康新西兰大白兔12只，用PR270激光老视治疗仪在兔眼上行激光老视逆转术，并在每只兔的对侧眼行相同术式的刀片切口做对照，分别在术后3 d、1周、2周、2个月随机处死3只大白兔。应用苏木精伊红染色和Masson染色对照观察激光和刀片切口术后巩膜的病理变化。结果 激光组巩膜炎性细胞及纤维组织增生明显低于刀片对照组，激光切口槽由较疏松的结膜下组织填充。结论 激光老视逆转术的激光切口具有愈合延迟、纤维肉芽组织增生少，巩膜纤维排列较为有序的现象，这正是该手术回退率低的原因。
【关键词】 激光手术;老视;巩膜;兔
［ABSTRACT］ Objective To observe the pathological changes of rabbit sclera after laser presbyopia reversal (LAPR) surgery and provide the histological base for its clinical application. Methods The study was conducted in 12 New Zealand rabbits. LAPR was done on one eye， and similar blade incision on the fellow eye. Three rabbits were sacrificed at three days， one week， two weeks and two months， respectively， after the operation. Hematoxylin and eosin (HE) staining， and Masson staining were used to study the pathological changes of sclera. Results The pathology showed that there were less inflammatory cell infiltration and less connective tissue proliferationin in sclera of LAPR group than that in bladeincision group. The laser incision was filled with loose subconjunctival tissue. Conclusion LAPR showed the incision was delayed healing with less granulation formation， and the fibers were present in excellent order， which is the reason of less reverse rate of the surgery.
［KEY WORDS］ laser surgery; presbyopia; sclera; rabbit
随着人口老龄化，越来越多的中老年人受到老视的困扰。矫正老视最常用的方法就是配戴老花镜，这给很多病人带来不便。因此，研究老视的产生机制，探索手术矫正老视日渐受到人们的重视。激光老视逆转术是一种新型的在巩膜上进行的老视矫正手术。它是由美籍华人LIN在1998年提出的，并于2001年获得公司的专利[1]。此技术目前正处于临床试验阶段，有报道其最主要的特点就是手术回退率低。本研究通过在兔眼上进行该手术，观察术后手术切口的组织愈合情况，为该手术的临床应用提供组织学依据。现将结果报告如下。
1 材料与方法
1.1 材料来源
健康新西兰大白兔12只，由烟台毓磺顶医院动物实验中心提供，体质量为1.5～2.5 kg，全部为雄性。颗粒饲料喂养。12只兔双眼正常，术前3 d外用2.5 g/L的氯霉素眼液，每天双眼各用3次，以清洁结膜囊。
1.2 仪器设备
PR270激光老视治疗仪，来自美国Surgilight公司。
1.3 动物模型制作
25 g/L的戊巴比妥钠耳缘静脉注射麻醉，用量1 mL/kg。局部用10 g/L的卡因行球结膜表面麻醉。将兔固定，剪去兔眼周长毛，开睑器开睑，用有齿镊夹住一处球结膜，固定眼球。手术方法同临床手术。为了加快手术过程，每只兔眼只做一个象限，且位置相同，并用刮胡刀片在每只兔的对侧眼做同样的手术切口作为对照。术后滴用2.5 g/L的氯霉素眼液及1 g/L的地塞米松卡那霉素眼液1个月。分别在术后3 d、1周、2周、2个月随机处死3只大白兔。
1.4 观察方法
1.4.1 大体观察
用裂隙灯观察术眼充血情况及创口区反应，第1周每天1次，第2周每2天1次，2周～1月每周2次，以后则每周1次，观察后以文字或图表记录。
1.4.2 病理形态观察
①病理切片制作及染色方法：将处死兔眼球用40 g/L多聚甲醛快速固定液固定3 d，取垂直于创口的纵切面，石蜡包埋，连续切片，切片厚4 μｍ，行苏木精伊红（ＨＥ）染色和Masson染色。②结果判定： 炎症细胞浸润分级标准：-为无炎性细胞；+为少许炎性细胞；为1个灶性炎症浸润；为2个或2个以上灶性炎症浸润。纤维有序分级标准：-为无序；+为＜1/3有序；为1/3～2/3有序；为2/3以上有序。Masson染色：胶原纤维呈红色，胞核呈蓝绿色。
2 结 果
2.1 一般观察
术后半小时兔清醒，手术当天见双术眼球结膜充血水肿，眼睑轻度水肿，有少许分泌物，透过球结膜隐约可见巩膜切口。1周后激光术眼反应明显减轻，眼睑水肿消失，2周时结膜仅有轻度充血水肿，切口基本愈合。对侧刀片术眼反应较重，充血水肿时间明显延长，持续到术后2周。术后2个月时，剩余观察兔双眼都无明显的炎症反应。
2.2.1 巩膜炎症
激光术眼的炎症情况在各个时期均明显低于刀片术眼。见表1。 表1 两组术后不同时间巩膜炎症情况比较（略）
2.2.2 巩膜纤维排列比较
Masson染色及HE染色镜下显示，激光术眼肉芽组织形成在各个时期均较刀片组明显较少，胶原纤维排列有序。术后2个月切口槽处见少许疏松结缔组织，Masson染色表现尤其明显。见表２。表2 两组术后不同时间巩膜纤维排列情况比较（略）
3 讨 论
激光作用于眼球，主要产生光致发热作用、光致化学作用、光致电磁场作用和光致压强作用[2]。
激光老视逆转术手术应用的激光是由PR270固体激光系统产生的，是Ⅳ级高功率短脉冲紫外线冷激光。该激光在切削眼组织时，不为眼内色素组织所吸收，不会使血液凝结，因此适合在缺少血管组织的巩膜上进行切削。该激光对巩膜主要产生光致化学作用，分解生物分子化学键“切割”巩膜，可以有效进行切削，而产生很小的热效应，对巩膜的热损伤轻，避免了巩膜纤维因受热引起的收缩。而且激光切削定位准确，精确度高，对周围组织的损伤轻。
巩膜从外向内分为三层:上巩膜、巩膜基质层及棕黑层。主要生理功能为维持眼球的固有形态，保护眼球内容物。正常巩膜由大量的胶原纤维及少量的成纤维细胞组成，其血液供应差，巩膜创面愈合的过程中，巩膜本身的细胞作用很小，主要由巩膜上组织参与增生、修复。巩膜创伤后，巩膜上皮组织在创缘周围增生活跃，成纤维细胞合成胶原，交联、沉积，又不断被降解、重塑，形成结缔组织修复。手术引起的巩膜炎性改变表现为巩膜的一般性炎症，即慢性炎症细胞浸润，这些细胞包括淋巴细胞和巨噬细胞，形成结节状及弥漫性肥厚的病灶。炎症反应过度有碍于创口的愈合，导致肉芽组织形成增多，并使瘢痕形成增大。巩膜的生理功能还表现在维持视器官的屈光功能，主要有赖于其胶原纤维的规则的排列。在手术创伤数周后新瘢痕纤维已接近正常，但较密集、排列欠规整。一部分纤维子午线方向走行，形成“巩膜骈邸”而异于正常巩膜，并常因与表面结膜相愈合而产生粘连。
本文实验结果显示，激光组术眼的术后反应明显地轻于刀片术眼，术后1周时局部充血水肿基本消失，而刀片组术眼充血水肿则持续达2周。激光组术眼的巩膜在术后各个时期的炎性细胞浸润均明显少于刀片术眼。本文实验结果亦显示，激光组术眼巩膜切口光滑整齐，表现为切口愈合延迟，纤维排列较刀片组术眼明显有序，术后2个月时创面主要由疏松结缔组织填充，肉芽及瘢痕组织形成少。激光组术眼巩膜的这些病理特征与激光的特点和特殊生物学功效有关。首先，该激光是一种冷激光，在切削巩膜过程中会产生很少的热效应，对巩膜及其周围组织的热损伤少，减少了周围血管组织内液体和白细胞的渗出，从而减轻了炎症反应。其次，炎症反应的产生及其强度还与手术损伤的强度和持续时间有关。激光切削巩膜定位准确，手术迅速，精确度高，减少了手术造成的不必要的创伤，从而使术后炎症反应明显地减轻。第三，激光造成的切口边缘光滑，对切口具有封闭作用，不利于炎性细胞的移行和组织的愈合修复，表现为切口愈合延迟，纤维肉芽组织增生少，切口槽的愈合主要由疏松结膜下组织填充，减少了由于纤维增生收缩而造成的巩膜纤维排列紊乱，表现为术后巩膜纤维排列较为有序，巩膜的弹性增加，从而减少了手术的回退率。
总之，激光老视逆转术的激光切口具有愈合延迟、纤维肉芽组织增生少，巩膜纤维排列较为有序的现象，切削槽主要由结膜下疏松结缔组织填充，这正是手术回退率低的原因。
【参考文献】
[1]LIN JT， MALLO O. Treatment of presbyopia by infrared laser radial sclerectomy[J]. J Refract Surg， 2003，19(4):465746.
[2]王迪，秦玉光，董可军，等. 激光点灼治疗带状疱疹的效果[J]. 齐鲁医学杂志， 2008，23(4):353354.