作者：刘希光 张传玉 杜利力 王勇杰 宋婷婷
【摘要】 目的 探讨 125I放射性粒子（125I粒子）植入联合外照射治疗非小细胞肺癌的放射剂量、安全性和近期疗效。方法 对经病理学确诊的12例非小细胞肺癌病人（12例均为周围型，腺癌7例，鳞癌5例；6例为初治）应用125I粒子植入联合外照射治疗。术前经三维立体定向125I粒子植入放射治疗计划系统（TPS）制定治疗计划，根据TPS结果计算所需 125I粒子数和布源方法。在CT引导下经皮穿刺组织间植入125I粒子，内照射剂量为90~100 Gy。术后应用TPS进行剂量验证。4周左右复查胸部CT，观察肿瘤退缩情况，并开始给予外照射（6 MV的X线常规放疗）治疗，50~60 Gy/(25~30)次。结果 125I粒子植入术后4周，肺部肿瘤部分退缩者10例，稳定2例，未观察到完全消退者。12例病人接受外放射治疗后随访6~16个月，每3个月左右复查胸部CT，结果肿瘤完全消退者6例，部分退缩6例，长期生存率在随访中。12例病人接受125I粒子植入术中发生少量气胸者1例；术后4例出现咳血痰，给予止咳和止血药物后1~2 d症状消失；粒子局部脱落者1例。外放射治疗后3个月复查胸部CT，发生肺放射性损伤0级者1例，Ⅰ级者6例，Ⅱ级者1例。结论 125I粒子植入联合外照射治疗非小细胞肺癌是一种有效的方法，且肺放射性损伤程度低，值得进一步扩大病例研究。
【关键词】 癌，非小细胞肺；放射疗法；放射性同位素
［ABSTRACT］ Objective To explore radiation dose， safety and short-term efficacy of 125I radioactive seed implantation combined with external irradiation for non-small cell lung cancer (NSCLC). Methods Twelve NSCLC patients confirmed pathologically were recruited， all were peripheral， which included seven adenocarcinoma and five squamous cell carcinoma， of which， six for initial treatment. The seed was implanted percutaneously in all cases under CT guidance， the internal irradiation was 90-100 Gy. They were evaluated with TPS (treatmeant planning system). A chest CT scan done about four weeks later to observe the tumor shrink， and external irradiation started (6 MV X line of conventional radiotherapy) 50-60 Gy/(25-30) times. Results Four weeks after the implantation， partial resolution of the tumors were seen in 10 cases， stable in two cases， no complete regression observed. The patients were followed for six to 16 months after radiation， and a chest CT done every three months. The results showed complete regression and partial regression were six cases， respectively. For those receiving seed implantation， four experienced blood sputum， the symptoms disappeared within 1-2 days after cough remedy and anastaltic administration; one with mild pneumothorax and one partly lost the seed. A chest CT taken after three months of irradiation found that radiation lung damage was grade 0，one case; grade Ⅰ， six cases， and grade Ⅱ， one case. Conclusion 125I seed implantation plus external irradiation for non-small cell lung cancer is an effective way to lower lung radioactive damage and is worth further studying.
［KEY WORDS］ Carcinoma， non-small-cell lung; Radiotherapy; Radioisotopes
125I放射性粒子（125I粒子）组织间植入是治疗恶性肿瘤的一种有效方法，其特点为靶区放射剂量高而正常组织剂量低，可在肿瘤局部形成持续低剂量率的照射，相当于多次超分割放疗，降低了氧效应对放射治疗效果的影响，同时也可在一定程度上克服肿瘤细胞的再增殖。近几年来，125I粒子植入治疗肺癌已有报道，初步研究结果显示其疗效和安全性满意［1］。125I粒子植入治疗肺癌的一些国内外早期报道多为术中植入［2］，经皮穿刺组织间植入125I粒子布源有时受解剖学上的限制，内照射剂量分布难以达到要求。125I粒子植入联合外照射从理论上讲可取长补短，更好地遵从放射物理学要求。本文用 125I粒子植入联合外照射治疗12例非小细胞肺癌（NSCLC）病人，现将初步结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
非小细胞肺癌病人12例，男５例，女7例；年龄52～78岁，平均67岁。均经病理学检查确诊。其中6例为初治，因高龄拒绝外科手术者4例，并发心脏病者2例；6例为手术后经胸部CT诊断为复发而无全身远处转移者。12例均为周围型。病理类型：腺癌7例，鳞癌5例。肿瘤直径2.0~3.0 cm者5例，3.1~5.0 cm者7例。入组病人均签署知情同意书。
1.2 治疗方法
1.2.1 植入系统 125I粒子植入系统由北京飞天公司生产。125I粒子由中国原子能科学研究所制造，外包钛合金，长4.5 mm，直径0.8 mm，半衰期59.43 d。每颗粒子源放射活性强度为9.25 MBq。每颗粒子组织间有效作用直径17 mm。
1.2.2 125I粒子植入方法 病人按放射治疗要求摆好体位，行CT扫描，层厚5 mm。将CT片逐层输入125I粒子植入放射治疗计划系统（TPS）进行三维重建，选择进针点，设计进针路线和方向。先设定内照射剂量为90~100 Gy，计算所需粒子总数和间隔。根据病人病变部位选择合适体位，将自制定位珊格放于体表。定位后局部消毒，铺无菌巾，局麻。CT导引下进针，到达要求的位置后，连接植入枪依次植入粒子，间隔10 mm。植入术完成后，CT下观察有无气胸、出血，并获取CT 扫描定位像。将获得的CT 扫描定位图像再次输入TPS，计算实际内照射剂量。
1.2.3 外照射方法 125I粒子植入后4周左右按放射治疗要求摆好体位，体膜固定。CT扫描，5 mm层厚。观察肿瘤退缩情况，并将CT片逐层输入外放射治疗TPS。参考 125I粒子植入术前CT 扫描结果，勾画靶区（包括残留肿瘤和亚临床灶），给予3~4个射野、6 MV X线照射，剂量50~60 Gy/（25~30）次，要求双肺V20小于25%。
1.3 疗效判定
按WHO标准分为完全消退（肿瘤完全消失）、部分退缩（肿瘤体积缩小≥50%）、无变化（肿瘤体积缩小&<25%）、进展（肿瘤体积增大≥25%或出现新的病灶）。病人接受外放射治疗后随访6~16个月，每3个月复查胸部CT扫描。肺损伤程度按RTOG分级标准判定［3］。
2 结 果
2.1 治疗效果
125I粒子植入术后4周，肺部肿瘤部分退缩者10例，无变化2例，无完全消退者。12例病人接受外照射治疗后随访6~16个月，每3个月左右复查胸部CT，结果肿瘤完全消退者6例，部分退缩6例。长期生存率在随访中。
2.2 不良反应和并发症
本组12例病人接受 125I粒子植入术中发生少量气胸者1例，经即时空针抽气好转；术后4例出现咳血痰，给予止咳和止血药物后1~2 d症状消失；粒子局部脱落者1例。外照射治疗后3个月复查胸部CT，发生肺放射性损伤0级者1例，Ⅰ级者6例，Ⅱ级者1例。
3 讨 论
放射治疗是肺癌的局部治疗方法之一，在肺癌的综合治疗中占据重要的地位。传统的放射治疗方法由于受肺等重要器官的耐受量的限制，放射治疗的总剂量大多限制于70 Gy以内。由于非小细胞肺癌对放射治疗不太敏感，因而非小细胞肺癌放射治疗的疗效差。
国内外有学者已对 125I粒子植入治疗非小细胞肺癌的疗效和安全性进行了探索，初步结果尚满意［5］，但对 125I粒子植入联合外照射治疗非小细胞肺癌的研究报道不多。本文采用此方法治疗12例非小细胞肺癌病人，并对内外照射联合的剂量进行了观察，结果表明，内照射剂量为90~100 Gy，外照射为50~60 Gy/（25~30）次的联合剂量是安全和有效的。CHEN等［6］报道，非小细胞肺癌内照射治疗采用的放射剂量为100~120 Gy。美国近距离治疗协会建议，对前列腺癌病人单纯近距离治疗的 125I的处方剂量为144 Gy；如果配合外照射，125I的处方剂量为100~110 Gy，外照射剂量为40~50 Gy。对于肺癌的内照射治疗，有些学者推荐单纯 125I粒子植入的最小周边剂量为140~160 Gy。由于联合外照射，我们初步采用90~100 Gy的剂量，根据内照射后肿瘤的退缩情况，同时又兼顾对亚临床灶的照射，限定双肺V20小于25%的情况下，外照射的剂量我们选择了50~60 Gy/(25~30)次，初步观察结果显示该剂量是安全和有效的。对内外照射的时间间隔我们选择4周，是由于已有研究显示，内放射治疗后1个月肿瘤部分退缩者占18/22，而 125I放射粒子半衰期为59.43 d，因此内照射后4周左右开始外照射治疗是可行的。但究竟最适宜的联合剂量、最合适的间隔时间是多少，还有待今后的进一步研究。至于内外照射联合治疗的次序，美国近距离治疗协会无特别建议，我们采用先行内照射4周后再给予外照射的方法，是由于内照射后肿瘤缩小，有利于外照射的实施。
对于 125I粒子植入引起的并发症，文献报道主要为气胸、咯血、胸痛、粒子脱落［7，8］。本组发生气胸1例，经对症治疗而好转；1例粒子脱落，经随访观察未见明显临床症状。
肺癌放射治疗的主要并发症为放射性肺损伤，本组病人肺损伤Ⅰ级者6例，Ⅱ级者1例。本文外照射我们采用的是非适形的放射治疗方法，今后如果改为联合三维适形的外照射，肺损伤的发生率可能会更低。
【参考文献】
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