关于MRI平扫、增强及MRCP在肝门胆管癌中的诊断价值

【摘要】 目的 探讨MRI平扫、增强及磁共振胰胆管成像(MRCP)在肝门部胆管癌诊断中的价值。方法 收集经手术病理证实的肝门部胆管癌病例13例，回顾分析其影像学表现，MRI检查采用T2加权(T2WI)和T1加权(T1WI)序列平扫、3DT1加权加脂肪抑制(T1WIFS)动态增强扫描，所有病例均做MRCP。结果 13例肝门部胆管癌均可见肝门包块，肝内胆管扩张，动态增强扫描显示12例包块呈逐渐强化。1例动脉期显示强化。MRCP定位诊断率100%。按Bismuth分型，Ⅱ型6例，Ⅲa型2例，Ⅲb型3例，Ⅳ型2例。病理证实高分化腺癌7例，中分化腺癌4例，低分化腺癌2例。结论 MRI平扫及动态增强扫描并与MRCP结合对肝门部胆管癌有较高的诊断价值。
【关键词】 胆管肿瘤 磁共振成像 胰胆管造影术 磁共振
　　［ABSTRACT］ Objective To assess the diagnostic value of MRI and MRCP in hilar cholangiocarcinoma. Methods The data of MRI， 3D DCE and MRCP in 13 cases of hilar cholangiocarcinoma proved surgically and pathologically were analysed retrospectively. Results MRI findings of hilar cholangiocarcnoma demonstrated highgrade intrahepatic ductal dilatation and hilar mass. Twelve cases with hilar mass showed progressive enhancement on 3D dynamic contrast enhancement images. One case showed enhancement in arterial phase. The accuracy of MRCP in locating the obstruction was 100%. According to Bismuth categories: type Ⅱ， six cases， type Ⅲa， two cases， type Ⅲb， three cases， type Ⅳ， two cases. The pathology showed seven cases of high differentiated adenocarcinoma， four cases of media differentiated adenocarcinoma， and two cases of low differentiated adenocarcinoma.Conclusion MRI and 3DCE， combined with MRCP， are valuable in the diagnosis of hilar cholangiocarcinoma.
　　［KEY WORDS］ Bile duct neoplasms; Magnetic resonance imaging; Cholangiopancreatography， magnetic resonance
　　肝门部胆管癌是指位于胆囊管开口以上的包括肝总管、左右肝管汇合部和左右肝管的黏膜上皮癌，又称为Klatskin瘤。肝门部胆管癌约占胆管癌的58%～75%，因其特殊的解剖位置及早期侵犯周围血管神经淋巴组织及邻近肝组织的特性，故手术难度大，预后差，因而在术前进行准确的诊断显得非常重要。本文对13例经手术和病理证实为肝门部胆管癌病人的MRI平扫、增强扫描及磁共振胰胆管成像（MRCP）结果进行回顾性分析，以探讨MRI平扫、增强及MRCP在肝门部胆管癌中的诊断价值。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　收集经手术和病理证实的肝门部胆管癌病人13例，男9例，女4例，年龄50～86岁，平均58.4岁。临床表现为进行性黄染，逐渐加重，上腹部疼痛，食欲不振，乏力和体质量下降。其中1例曾行胆总管结石清除术。所有病例均有B超和CT诊断结果相印证。
　　1.2 方法
　　使用SIEMENS Symphony P 1.5 T超导型磁共振扫描仪，MRI平扫行冠状位和横轴位扫描：T2WI TR 1 100 ms/TE 122 ms，T1WI TR 139 ms/TE 4.76 ms，层厚5 mm，间距1.25 mm，T2WI、T1WI分别加压脂处理。增强采用3DT1WIfs序列动态薄层扫描：层厚2.5 mm，间距0.5 mm，TR/TE/filp angle=4.4 ms /1.6 ms/15°。MRCP扫描:TR/TE/filp angle=1 800 ms/653 ms/70°。MRCP图像经3DMIP重建后保存。
　　2 结 果
　　肝门部胆管癌MRI主要表现为包块呈不规则形，边界欠清楚，平扫T1WI上为低信号或等信号，T2WI为稍高信号。动态增强扫描，动脉期12例无明显强化，1例均匀强化；门脉期均有轻度强化；延迟期呈逐渐强化（见图1～6）。 8例肝门包块浸润包绕肝门静脉，侵犯邻近肝实质。1例伴有腹腔淋巴结转移，并发胆总管结石及腹水。3例不同程度肝叶萎缩。
　　13例MRCP均显示胆管不同程度扩张， 表现为肝内胆管呈软藤状或柱状阻塞性扩张，梗阻部位形态呈截状8例，乳头状2例，鼠尾状3例，根据BismuthCorlette分型：肿瘤自肝总管侵犯左右肝管分叉部6例(Ⅱ型)，侵犯右肝管2例 （Ⅲa型），左肝管3例(Ⅲb型)，肿瘤同时侵犯肝总管和左右肝管2例(Ⅳ型)。病理结果示高分化腺癌7例，中分化腺癌4例，低分化腺癌2例。
　　3 讨 论
　　3.1 肝门胆管癌的临床特征
　　肝门胆管癌由于位置特殊，在胆管未被肿瘤完全阻塞前常无特殊临床表现，病人可出现上腹不适，胀痛，食欲不振，恶心，呕吐，乏力及体质量减小等非特异症状，部分病人可反复出现胆管感染，大多数病人以梗阻性黄疸而就诊，多并发全身皮肤瘙痒，上腹胀痛，陶土色大便及胆管感染的表现。临床上常以病人黄疸开始的时间作为疾病的开始。但出现黄疸并不是疾病的早期，不少病人黄疸持续时间可能很短，但手术探查时却发现肿瘤已属晚期，难以做到根治切除。这种情况多是肿瘤起源于左肝管或右肝管，虽然阻塞一侧肝管，但不引起黄疸，临床上缺乏突出的症状，而难以引起病人足够的重视。直至肿瘤侵及阻塞胆管的分叉部及对侧开口时，才引起黄疸，或浸润肝门部软组织，压迫肝总管引起黄疸，此时已属晚期。肝门部胆管癌并发结石并非少见。肝门部胆管癌若发生在胆管系结石的基础上，胆管癌的独特临床症状更易被忽略[1]。对肝内胆管结石病史超过3年，多次胆管手术史，频繁胆管炎性发作， 持续难以控制的腹痛，以及短期内消瘦的病人应警惕并发胆管癌的可能[2]。本组1例胆管癌病人有胆总管结石手术史。

　　3.2 肝门胆管癌的MRI表现
　　肝门胆管癌MRI平扫主要表现为肝内胆管不同程度扩张，肝门处可见到不规则软组织包块，胆管壁不规则增厚致管腔狭窄、中断。本组13例均显示肝门包块。LOW等[3]认为，对于无明显肝门包块而肝门胆管管壁厚度超过5 mm，应高度怀疑胆管癌的可能性。动态增强扫描动脉期到延迟期包块多呈逐渐强化，有此征象者高度支持胆管癌的诊断，究其原因可能与肿瘤缺乏血供富含纤维成分有关[4]。有文献报道，极少部分肝门胆管癌呈边缘强化或因富含血管而表现为动脉期明显均匀强化[5]，本组仅1例表现为动脉期强化。延迟期扫描有利于显示病变性质的特征[6]。延迟期包块的强化对肝门胆管癌的检测有一定的特异性，特别是肝细胞肝癌的肝门转移或胆管浸润，该类包块在动脉早期强化，在门脉期造影剂迅速退出，延迟期亦不强化，通过延迟期的观测可对两者明确区分，是两者鉴别诊断的重要依据之一。另外，肝门胆管癌还应注意与结石、肝门淋巴结转移、硬化性胆管炎、胆囊癌侵及肝总管相鉴别。肝叶萎缩亦是胆管癌的征象，本组3例显示肝左叶不同程度萎缩。动态增强扫描在评价肝门胆管癌的门脉血管侵犯方面可与血管造影相媲美[5]，经多平面重组（MPR）和最大密度投影（MIP）进行后处理重建，可以发现门静脉受侵犯的情况，本组8例门静脉受侵，表现为管壁浸润、缩窄。本研究表明，MRI 3D动态增强可以清楚显示肿瘤范围、肝内胆管扩张程度及与周围器官、肝门血管的关系，薄层扫描还有利于对小病灶的检出，对肝门胆管癌的诊断具有很大的价值。
　　MRCP安全无创、不需要造影剂，能获得类似ERCP和PTC检查一样完整、直观的胰胆管成像，能准确显示肿瘤部位、大小、侵及范围及梗阻上下两端胆管情况。有作者认为MRCP对肝门胆管癌定位准确率为96.2%[6]，本组病例MRCP定位准确率为100%。单凭MRCP难以对肝门胆管癌作出定性诊断，如果配合平扫及动态增强扫描，可观察周围组织结构的病理情况，是综合诊断的理想方法[7，8]。
　　综上所述， 肝门胆管癌的MRI诊断必须密切结合临床病史资料，在平扫和MRCP的基础上，对病变部位加以3D动态薄层增强扫描对明确诊断有很大帮助。

参考文献

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　　[7]张晓锦，祝安惠. 肝门胆管癌磁共振成像的诊断价值[J]. 安徽医科大学学报， 2005，40(5):477479.