关于腹腔镜胆囊切除术(LC)胆总管损伤后预防和处理

近年来，随着腹腔镜的广泛临床应用，在带给医生们和患者的优越性的同时，一些创伤也同样引起我们的高度重视，就腹腔镜胆囊切除术（LC）时有发生胆总管损伤，是LC中转开腹手术的重要原因，本文总结患者在LC中预防和处理胆总管损伤的体会报道如下：
　　1 临床与资料
　　我院于2009年1月至2010年12月，两年共施行LC786例，其中男：66例，女：720例，均诊断为结石胆囊炎或胆囊息肉，既往有上腹部手术史23例，下腹部手术46例，正常中转开腹3例，其中LC中损伤胆总管2例，横断1例，右肝管损伤1例，均中转开腹，胆总管放“T”管支撑引流。
　　本组病例均采用三孔、四孔操作法，手术方法（1）顺行胆囊切除，（2）逆行胆囊切除，（3）顺逆结合胆囊切除。
　　2 讨论
　　肝外胆管的损伤是手术时和手术后最严重的并发症，据各家统计，其发生率为腹腔手术之2%。或者过之，其中90%是继发于胆囊切除术，5%继发于胆道探查术或引流吻合术，3%继发于胃切除，其余2%则可继发于十二指肠、胰腺等手术，损伤的原因有解剖畸形，或紧密粘连致辨认不清者较少，而由于操作的愚昧无知，粗心大意者居多，因此，从根本上说，一切医源性的胆道损伤都是可以避免或预防的，现着重讨论LC胆道损伤的预防的处理。
　　2.1 Calot三角区胆囊管和胆总管有较多变异的预防和处理。
　　胆囊管和胆总管的较多变异是胆总管损伤的原因之一，所以我们在解剖胆囊三角时特别注意，确认胆总管和胆囊管、胆囊动脉三者之间的关系非常重要，这就要求我们：（1）在进行三角区任何操作之前，尽可能对胆囊壶腹，肝十二指肠韧带进行仔细观察，以获得肝外胆管大体走向的“第一印象”，充分利用这种印象可使分离一开始就处在正确的解剖部位和解剖水平；（2）注意暴露牵引一开始的张力与电凝电切的关系，距离胆囊管和胆总管的距离，避免损伤胆总管，尤其在胆囊管和胆总管解剖变异的情况下，必须反复仔细分离，确认何为胆总管，何为胆囊管，不要盲目使用电凝、电切或急着上生物夹或钛夹。通过胆总管的走形方向，证实为胆总管后，方可在胆囊管上生物夹，暂不要剪断，再沿胆囊管向上确认进入胆囊壶腹，又无别的管道，可以放心剪断胆囊管和胆囊动脉，切除胆囊，其间必须查看生物夹离胆总管的距离，以免术后胆总管成角，而术后使胆总管狭窄。手术结束前，常规复查胆囊管夹的是否牢靠，有无胆瘘和出血，方可以结束手术。

　　2.2 LC时胆囊及Calot炎性粘连的预防和处理。 　　 急性胆囊炎和慢性胆囊炎是病例选择方面很重要：（1）急性胆囊炎在非手术治疗下一般经48-72小时即使不能痊愈，大部亦已好转，尚未好转即使继续非手术治疗亦多无益，反有胆囊蓄脓、穿孔等危险；（2）急性胆囊炎自症状开始后72小时内手术者，胆囊周围炎症的变化（充血、水肿、纤维素性粘连等）尚不严重，切除手术一般无困难；（3）如入院时距发病已在3-5天以上者，则除非症状轻或炎症已消退，否则胆囊周围炎大多已较严重，对手术操作实属不利，所以笔者认为：（1）对发病尚未超过72小时的应争取早期手术，可以冒最小的风险，收一劳永逸之功效；（2）发病已逾5天以上者，暂不手术为宜，待炎症消退后再择期手术较为稳妥；（3）如病人入院时距发病3-5天之间者，原则上先行非手术治疗，必要时放弃LC改为开腹；（4）少数年老体弱、心肺机能不全或有高血压、糖尿病、慢性肾炎等病变者，原则上不宜做手术治疗，个别症状轻微或炎症已经消退的急性胆囊炎，也可以不作手术治疗。
　　在LC术中遇到胆囊炎症较重者或Calot三角粘连严重者，作为术者不要性情急躁，要有耐心，先钝性仔细剥离胆囊体部粘连组织，（胆囊张力太高者、影响手术视野者，可以行胆囊减压）直至胆囊壶腹处，同时进行严格止血，胆囊切除关键是胆囊三角区，要特别小心，因胆囊三角区若有炎症，或长时间炎症刺激，发生纤维化改变，即临床上叫“冰冻样”改变，这样使胆囊管变短，或胆囊管和胆总管粘连成一体，故在分离过程中，不要轻易使用电凝和电切，只能慢慢地，并有耐心的仔细分离，剥离粘连组织，在胆囊管和胆总管上方找出空隙，定位胆总管，确认胆总管的走形，是否入肝门，再确认胆囊管向上是否入胆囊壶腹，在此期间，可以先断胆囊动脉，更有利暴露胆囊管和胆总管，然后可以在胆囊管上生物夹，但是暂不剪断，以防不测。沿胆囊管再向上剥离至胆囊壶腹以上，确认无别的管道以后，剪断胆囊管，切除胆囊。这样就防止了胆总管的损伤，宁愿台上多做半小时手术，也不要过于盲目、急躁致胆总管损伤，而给患者带来不必要的痛苦。另外在术中确实钝性分离胆囊三角，难以分开胆囊管和胆总管，再加以出血甚多，影响手术视野，宁可放弃LC，改开腹，切除胆囊。避免医源性损伤胆总管，给患者带来不必要的精神打击和经济负担。
　　2.3 LC中电热效应与手术操作技巧的预防和处理。
　　在LC手术中，我们的医生操作训练不足，最常发生在初学者，即“学习曲线”问题，初学者未适应荧屏操作，手脑配合不准确，容易方向偏差，所以要求我们医生使用腹腔镜必须相当熟练，操作灵巧。在LC当中，电凝、电切产生的热效应可以造成胆总管损伤，这是腹腔镜手术中较为特殊的一面，应受到外科医师的足够重视。单极电刀是目前腹腔镜外科手术使用较为广泛的器械之一，起凝固、切割、止血作用，然而单极电刀、电凝时间长，易产生传导作用，在胆管附近操作时，会引起胆管壁灼伤致后期胆总管纤维化狭窄或穿孔，造成严重后果，所以在LC手术中，操作过程中分离Calot三角时，尽量避免使用电凝、电切，可选用分离钳钝性剥离胆囊周围粘连和Calot三角内结构，相对缩短每次电凝时间，不要任意延长时间。
　　总之：LC中胆总管损伤虽然是常见且较为严重的并发症，但是只要认识到腹腔镜手术操作的特殊性，手术过程中持严肃认真、谨慎小心的态度，严格掌握中转开腹的指征，加上正确严格的腹腔镜外科医师的培训，相信大多数胆管损伤并发症是完全可以避免的。
参 考 文 献
[1]郑成竹，于丹.腹腔镜下胆囊切除术操作流程及操作体会，中国实用外科杂志，2010，30（3），237.