关于肺泡蛋白沉积症11例临床观察及治疗对比

【摘要】目的 观察肺泡蛋白沉积症的临床表现及治疗情况对比。方法 回顾性对我院2004-2011年出院的11例肺泡蛋白沉积症患者的临床资料进行归纳、总结、分析。结果 9例肺泡蛋白沉积症均通过临床表现及血气分析、肺功能、支气管纤维镜下肺活组织检查明确，并大部分于全麻下肺泡灌洗前后对比显示肺功能及血氧饱和度均取得良好的效果，2例病情较经，未行灌洗，其中一例自服中草药后3月复查CT明显吸收。另一例停用抗精神药物后随诊病灶无进展。结论 大容量全肺灌洗术应用于肺泡蛋白沉积症患者具有明显的优越性，但麻醉医师应积极做好病人围手术期管理。
【关键词】肺泡蛋白沉积症 全麻下肺泡灌洗
　　1958年Roson等[1]首次报道肺泡蛋白沉积症(pulmonary alveolar proteinosis，PAP)，目前病因尚未明确，它是以慢性肺泡沉积大量不定形的过碘酸雪夫(Periodic Acidi Schiff， PAS)染色阳性的磷脂蛋白样表面活性物质为特征。近年来随着医务工作者对其认识的提高，本病的报道也越来越多，治疗上均认为肺灌洗最有效。具体分为:纤支镜引导下的分段或分叶肺泡灌洗(Brono-hopulmonary Lavage， BPL)、体外循环支持下的双肺灌洗(Bilateral simultaneous lung lavage，BSLL)和全麻双腔支气管插管下分次进行的一侧肺灌洗(Whole Pul-monary Lavage， WPL)。而WPL因治疗效果良好，且费用低廉正逐渐被广泛接受和采用。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 11例患者中，男3例，女8例，年龄33-岁55岁，平均年龄43.3岁。起病至确诊时间2～12个月，平均6.4个月。临床表现均为均表现为活动后气喘，偶咳嗽，咳痰，胸闷、心悸各3例，吸烟史3例，有口服精神病药史1例，均否认有粉尘接触史。查体示:紫绀2例，肺部爆裂音2例，4例血CEA均高，7例均有乳酸脱氢酶明显增高，均有多次X线胸部平片和CT扫描检查。X线胸部平片表现为肺泡浸润的细小结节影、斑片影或融合呈大片实变影;CT表现肺实质结节、斑点斑片影、毛玻璃影及地图样改变，毛玻璃区碎石路样改变。7例均经纤支镜活检病理或支气管肺泡灌洗液PAS染色证实;5例患者血气分析以低氧血症为主，肺功能呈轻-中度限制性功能障碍，弥散功能降低显著。所有患者均无粉尘接触史，无明显心、肝、肾功能疾患。
　　1.2 方法 采用全身麻醉，全麻下插入双腔支气管导管，进行大容量单侧全肺灌洗，另侧肺予全程麻醉机单肺纯氧通气， 7d后灌洗另侧肺。灌洗时患者取灌洗侧卧位，灌洗液容器悬挂高于患者100cm处，将三通管一端连于灌洗侧肺，一端连于负压引流瓶，另一端连于灌洗瓶。将37℃生理盐水缓慢灌入肺中，一般将输液管路完全放开，每次灌洗量在500mL，约1分钟后利用虹吸原理将灌洗液引流出，记录回收液总量。灌洗过程中严密监测患者心率、血压、血氧饱和度（SpO2）的变化及双肺呼吸音，若各项监测指标无明显变化，即可开始反复灌洗。若术中发现通气侧肺出现湿啰音，或术中SpO2下降至90%以下，应立即停止灌洗，改双肺通气，吸出通测组液体，静注速尿，待情况稳定再予灌洗。灌洗结束前，将患者置头低脚高位，将肺内液体尽量吸尽。术后均静注地塞米松10mg、速尿20mg。当患者呼吸平稳、一般情况稳定、PaO2＞60mmHg时，可拔除双腔气管插管，继续经鼻导管吸氧。1周后复查动脉血气，观察灌洗效果，然后行另一侧肺灌洗。全肺灌洗3d后复查动血气、胸片，观察灌洗疗效。
　　1.3统计学处理 使用SPSS13.0统计软件进行统计分析，定量资料均以（χ-±s）表示，定量资料组间比较采用t检验，定性资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　9例经肺泡灌洗后明显改善，2例病情较经，未灌洗，其中一例自服中草药后3月复查CT明显吸收。另一例停用抗精神药物后随诊病灶无进展。2例因病情较重分别于1年后及1年半后再次肺泡灌洗，仍取显著效果，11例至今仍存活。所有患者灌洗术后呼吸困难明显改善，体质体力增强。X线或CT检查显示病灶明显吸收。患者每次单侧肺灌洗总量为（8.55±1.64）L，回吸收量为（8.17±1.62）L，灌洗液回收量约95.6%，回收量、尿量与灌入量基本相符，其中1例病情较重，术中需停止肺泡灌洗再次双重通气后再行灌洗，术后出现肺部感染，经抗感染治疗后治愈，其他未出现术中、术后肺水肿及气胸、胸腔积液等并发症。灌洗治疗后PaO2和SpO2明显升高，与灌洗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。灌洗治疗后患者FVC、MMV、DLCO、FEV1/FVC等指标均有显著改善，与灌洗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
　　表1 9例患者灌洗前后动脉血气分析的变化(x-±s)
　　　　　　 pH　　　　 PaCO2(mmHg)　　 PaO2(mmHg)　　 SaO2(% )
　　灌洗前 7.40±0.07　　 4.47±0.12　　　　 61.44±7.21　　 89.26±2.19
　　灌洗后 7.43±0.04　　 4.53±0.13　　　　 70.02±8.39　　 92.42±2.49
　　t值　　　　 1.12　　　　　　 1.02　　　　　　　　2.33　　　　 2.86
　　P值　　　　0.281　　　　　　 0.324　　　　　　0.033　　　　0.011
　　表2 9例患者灌洗前后肺功能的变化(x-±s)
　　 FVC　　　　　　　　MMV　　　　　　 DLCO　　　　 FEV1/FVC
洗前 50.22±14.28　　 67.67±5.57　　 40.89±6.97　　 77.00±6.93
灌洗后64，44±8.08　　 76.22±4.55　　 52.33±8.59　　 86.67±10.07
t值　　　　 6.64　　　　　　3.57　　　　3.76　　　　　　　　2.37
P值　　　　 0.000008　　　　 0.0026　　　　 0.0017　　　　 0.03
　　其中一例影像学结果：
　　　　 　　 灌洗后双肺病变明显吸收渐少。
　　3 讨论
　　PAP是一种少见病，发病机制尚不明确，可分为分为先天性、继发性和获得性三类，主要损害肺泡的弥散功能，由于缺乏临床特征，且临床医生对本病缺乏足够的了解，故误诊、漏诊率很高。PAP的临床表现变化很大，起病隐匿，常以咳嗽、气急为主要表现，可伴
　　有胸痛、咯血、胸闷等症状，可自发缓解，也可最终并发肺炎和呼吸衰竭导致死亡[2]。实验室及影响学检查，通过CEA、LDH、胸片及HRCT、及纤维支气管肺泡灌洗病理确诊。其中CEA、LDH可升高，与病变的严重性呈正相关，可作为病情进展及治疗结果的评估。
　　PAP目前尚无积极有效的治疗方法，Ramirez等[3]在1963年首先采用大容量全肺灌洗治疗PAP，推测其主要机制是将气道和肺泡腔中的蛋白质样碎片冲洗出来，从而改善肺功能。是忆今为止被认为治疗PAP的最有效方法。有研究认为46%的PAP患者仅进行一次全肺灌洗治疗即可，而29%的患者需进行反复全肺灌洗治疗[4]。
　　另自转基因动物实验发现GM-CSF缺乏可导致PAP，且PAP可被呼吸道局部GM-CSF重构逆转，有研究显示[5]注射GM-CSF对PAP治疗有一定效果，其中14例患者中5例临床症状、生理指标、影像学表现均有很大改善，其它9例效果不显著后改为20μg/kg，其中又有4例有效，其余5例一直没有明显疗效。但其疗效及副作用尚未确切，治疗缓慢，未能替代肺泡灌洗。
　　部分PAP患者存在自限性，甚至可自行缓解，早期症状不明显可暂缓治疗PAP发病率较低，起病隐匿，确诊困难，由于PAP的病因、发病机制复杂，不可能是单素所致，因此进一步加强病因、发病机制方面的，将有助于发现切实有效的治疗药物及方法。
参 考 文 献
[1]Dilaveris PE ，Gialafos EJ， Chrissos D，et al. Detection of Hypertensive patients at risk for paroxysmal atrial fibrillation during sinus rhythm by computer-assisted P wave analysis.J Hypertension，1999;17(10):14-63；
[2]Seymour JF，Presneill J J. Pulmonary alveolar proteinosis: progress in the first 44 years. AmJ Respir Crit CareMed，2002，166:215～235.
[3]Ramirez J， Schultz RB， Dutton RE. Pulmonary alveolar proteinosis: a new technique and rationale for treatment. Arch Intern Med，1963，112:419-431；
[4]Goldstein LS， Kavuru MS， Curtis-McCarthy P， et al. Pulmonary alveolar proteinosis: clinical features and outcomes.Chest， 1998，114: 1357-1362.
[5]Seymour JF，Presneill JJ，Schoch OD，et al.Therapeutic efficacyof granulocyte-macrophage colony-stimulating factor in patientswithidiopat hic acquired alveolarproteinosis. Am J Respir Crit Care Med，2001，163(2):524-531.