作者：邓念 范雪梅 刘永辉 曹斌
［摘要］目的 探讨80岁以上股骨粗隆间骨折病人采用人工关节置换的手术方法及疗效。方法 随机选择80岁以上股骨粗隆间骨折病人21例，骨折按Evans分类，Ⅲ型6例，Ⅳ型14例，Ⅴ型1例，行人工关节置换手术，术后进行早期功能锻炼。结果 术后17例获得随访，随访时间6～34个月，平均20个月。人工关节置换优良率为 89.4%， 随访期间未发现置换关节松动和感染。结论 80岁以上股骨粗隆间骨折病人行人工关节置换治疗，操作可行，疗效满意。
［关键词］ 股骨骨折;人工关节;外科手术
［ABSTRACT］ObjectiveTo study the operation methods and clinical effect of hipprosthesis replacement for intertrochanter-ic fracture in people over 80 years old. MethodsTwenty-one patients were treated with prosthesis replacement， which inclu ded six cases of Evans type Ⅲ， 14 type Ⅳ， and one type Ⅴ. An early functional exercise was carried out after surgery. Results A follow-up was available in 17 patients for 6-34 months， average of 20 months. The excellent and good rate was 89.4 %. No in-fection or looseness of the prosthesis was observed. ConclusionThe hip replacement for femoral intertrochanteric fracture in pa-tients over 80 years old is feasible and effective.
［KEY WORDS］femoral fracture ; joint prosthesis ;surgical operation
随着老年人口增加，老年人股骨粗隆间骨折的发病率明显上升。近年来，对股骨粗隆间骨折多主张手术治疗和早期功能锻炼。现将我们所做的21例80岁以上老年股骨粗隆间骨折病人行人工关节置换手术的治疗效果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组21例中，男6例，女15例;年龄80～94岁，平均85岁。受伤距手术时间1～5 d。骨折按Evans分类，Ⅲ型6例，Ⅳ型14例，Ⅴ型1例。术前病人主要并发症有:糖尿病、高血压、慢性支气管炎、脑血栓后遗症及肝肾衰竭等。7例病人有2种并发症，3例病人有3种并发症。
1.2 治疗方法入院后进行详细的查体及理化检查，暂时给予皮牵引。与内科合作积极治疗各种并发症，及早安排手术。本组病人全部采用硬膜外麻醉，术中用多功能监护仪监护。病人侧卧位，取髋关节后外侧切 口，沿臀大肌纤维钝性分开，在股骨转子间线紧贴骨皮质切断外旋短肌群的附着点，钝性剥离显露关节囊并切开。于小粗隆上1.0～1.5 cm行股骨颈截骨并移去股骨头，将最后扩髓尺寸的髓腔锉插入骨髓腔，以此为支撑分别整复大小粗隆及前后壁骨质。手术中保留臀中肌在大粗隆顶部附着点，如该部骨折，则将臀中肌连同骨折块向外侧翻开，穿入钢丝，暂不固定，待人工关节安装完毕后再固定。移位小粗隆复位后用捆扎带或钢丝固定。然后移去髓腔锉，标准骨水泥型假体置换。前倾角的确定是以股骨内外髁平面向前倾斜15°，术后置引流管。
2 结果
21例病人手术时间50～90 min，出血量400～800 mL，平均550 mL。术中输血200～600 mL，平均400 mL。术后对症治疗，24～48 h拔管。应用抗生素7～10 d，同时继续治疗并发症。术后第1天在床上坐起，拔管后即不负重扶拐下地。卧床期间嘱病人做患肢主动的背伸及跖屈运动，促进患肢血液循环，预防血栓性深静脉炎。术后第1天在床上坐起，术后2～7 d下床，平均3 d。住院时间为12～ 20 d， 平均14 d。1例术后第8天因肾衰竭死亡， 20例安全度过围手术期，无切口感染及并发症。17例有随访结果，随访时间6～34个月，平均20个月。功能评定按Harris评分标准，本组中术后6个月时，优7例，良8例，可2例，优良率为88.2%。术后无人工关节脱位、松动及感染发生。
3 讨论
据国外文献报道，高龄病人股骨转子间骨折保守治疗的病死率在2～4个月较高，在1年内可高达50%以上。在20世纪60年代，文献报道粗隆间骨折采用牵引治疗病死率为 34.5%， 而采用手术内固定治疗病死率仅为 17.5%， 粗隆间骨折的坚固内固定和病人的早期活动被认为是标准治疗方法［1～3］。高龄病人由于髋部骨质疏松，也很难采用各种钉板固定。Whitelaw等采用Ender钉固定的失败率达50%，再手术率达68%。本组病人均并发各种内科疾病，必须予以相应处理，糖尿病病人空腹血糖应控制在8 mmol/L以下;高血压病人，舒张压控制应在12 kPa以下;并应纠正贫血及电解质紊乱。 病人股骨粗隆间骨折多为粉碎性骨折，且以不稳定型骨折居多。按Evans分类法，不稳定型股骨粗隆间骨折是指Ⅲ～Ⅳ型骨折及逆粗隆部骨折，其主要表现为粗隆部内侧股骨矩、大粗隆、小粗隆及粗隆下形成3块或3块以上的骨折块。小粗隆及股骨矩粉碎性骨折块处理较困难，我们采取骨折块骨面 尽量原位复位、钢丝或捆扎带固定的方法。明胶海绵填充骨缝，假体采用骨水泥型双极股骨头假体。因在股骨侧，骨水泥固定假体的远期疗效优于非骨水泥型，同时由于股骨粗隆间骨折病人多为老年骨质疏松者，髓腔条件不适合使用非骨水泥长入生物固定型假体［4］。 随着近年假体置换手术技术的成熟，可明显缩短手术时间，同时可使病人早期下床，预防病人长期卧床而引起的并发症。总之，我们认为对超高龄股骨粗隆间骨折病人采用人工关节置换手术，具有手术操作时间短、创伤小、手术后卧床时间短的优点，与内科协作治疗并发症，可降低病人的病死率，减轻病人家属及社会的负担。
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参考文献
］［1］ 卢世壁，王继芳译.坎贝尔骨科手术学［M］. 第9版. 济南:山东科学技术出版社， 2004:2134.
［2］ FOX K M， MAGAZINER J， HEBEL J R， et al. Intertro-chanteric versus femoral neck hip fractures: differential char-acteristics， treatment， and sequelae［J］. J Gerontol A Biol Sci Med Sci ， 1999，54:635.
［3］ FORSTER M C， CALTHORPE D. Mortality following sur-gery for proximal femoral fractures in centenarians［J］. Injury ，2000，31:537.
［4］ 陈佳，陈洪卫，李宝琪，等. 三种内固定股骨粗隆间骨折疗效的比较［J］.现代医学， 2002，30（4）:263.