关于髋关节后外侧入路的改良术式

【摘要】目的 探讨髋关节后外侧入路改良术式对降低人工股骨头置换术后关节后脱位的预防作用。方法 20例患者经后外侧（Gibson）入路行初次人工股骨头置换术，术中处理外旋肌群时仅切开闭孔内肌、下孖肌、闭孔外肌、股方肌，保留完整的梨状肌、上孖肌，并以上孖肌止点为支点修复关节囊及外旋肌群。术后进行6-24个月的随访。结果 该组患者术后未发生髋关节后脱位，患侧髋关节功能良好。结论 髋关节后外侧入路的改良术式保留和修复了后方关节囊、外旋肌群的完整性，有助于降低后外侧入路人工股骨头置换术后髋关节后脱位的发生率。
【关键词】人工股骨头置换术 后外侧入路改良术式 后脱位
　　随着人类生活水平的提高，平均寿命的延长，老年股骨颈骨折病人数量逐年增加。此类患者相当多数合并有严重的心、肺、肾、脑血管系统等内科疾病，手术耐受性差，围手术期风险大。选择合适的手术，迅速重建髋关节的解剖结构，解除疼痛，恢复行走功能，是解决问题的关键。目前国内很多医院已大量开展了人工髋关节置换手术，疗效已得到公认。后外侧入路因操作简便、暴露充分且对外展肌破坏较小而得到广泛应用，但其术后的关节后脱位率明显（发生率0.5-3%，北京9所医院统计为6.3%）。我院自2005年11月至2011年4月对20例合并严重内科疾患的股骨颈骨折病人实行人工股骨头置换术，并根据老年患者术后需要尽快恢复活动的要求，对髋关节后外侧入路进行改良，术中保留梨状肌、上孖肌的完整性，保证了外旋肌群的重建效果，术后更好、更早地进行患髋功能锻炼。经随访疗效良好，未发生术后早、中期后脱位。
　　1 资料和方法
　　1.1 一般资料
　　本组患者20例，男5例，女15例；年龄65-99岁，平均78岁。右侧11例，左侧9例，均为单侧置换。本组患者为头下型或头颈型股骨颈骨折，为GardenⅢ或Ⅳ型，均为跌倒所致新鲜骨折。患者术前合并内科疾病情况：合并高血压10例，冠心病3例，风湿性心脏病1例，慢性支气管炎、肺气肿8例，脑血管意外后遗症2例。
　　1.2 手术方法
　　手术取健侧卧位，切口采用Gibson切口，长约12cm。沿切口同一方向切开皮下组织、阔筋膜，在臀大肌下段沿肌纤维方向分离肌肉。屈膝内旋患肢以显露梨状肌、闭孔内肌、上下孖肌、闭孔外肌及股方肌，电刀切断闭孔内肌、下孖肌、闭孔外肌、股方肌止点，于上孖肌与闭孔内肌间分离肌纤维，保留外旋肌群深面与关节囊的疏松结缔组织联系，于此间隙纵行切开关节囊，关节囊于股骨颈的附着部利用刀片在止点处剥离，剥离范围约占股骨颈周径的50％～60％，关节囊切口略成斜向下方的“T”字形。由于梨状肌、上孖肌完整存在导致有一定张力，常规处理股骨头比较困难，笔者选择先处理股骨颈残端后取出股骨头，再植入假体。关闭切口时先将关节囊切口缝合，至关节囊接近于股骨颈止点处适度重叠缝合（1-2mm），将闭孔内肌、下孖肌止点缝至上孖肌止点内侧约0.5cm处，闭孔外肌、股方肌缝合至原止点处。术中注意调整闭孔内肌、下孖肌的张力，必要时钻骨隧道行闭孔外肌、股方肌止点重建。
　　1.3 术后处理
　　术后引流24-48h，术后第一天即可坐起，髋关节屈曲＜90°，行股四头肌功能锻炼。术后第二天在助行器帮助下开始行走。术后6周内限制屈髋角度及内旋、内收动作，视情况可于术后3、4周起部分负重。
　　2 结果
　　本组患者术后随访6～24个月，平均12个月。随访期间1名患者因其脑出血再次发作死亡，无人失访，无髋关节后脱位发生。骨盆正侧位摄片示人工股骨头假体位置合适，未见松动及感染。髋关节功能采用Harris髋关节评分标准，总分为100分，90～100分为优，80-89分为良，70～79分为中，70分以下为差。

术后6个月之后，优15例，良4例，中1例，优良率95％。
　　3 讨论
　　内固定治疗老年人股骨颈骨折存在不愈合率高、不能早期下床活动、并发症发生率高及病死率高的问题，目前多倾向于人工髋关节置换。人工股骨头置换手术通常采用后外侧入路，但文献报告后外侧入路的后脱位发生率明显。术后后脱位的发生与许多因素有关，包括假体的位置、软组织的张力和完整性、病人的配合等。90年代起，国外学者White、Dixon等进行了修复关节囊和外旋肌群减少全髋置换术后脱位的研究，认为疗效良好。但是Stahelin等学者透过《全人工髋关节置换后再修补之短外旋肌群的失败研究》结果显示，尽管外旋肌群的修补是必要的治疗，但大部分的修补仍然会失败，且许多病例在早期就失败。 　　 笔者认为：髋关节后外侧入路外旋肌群修补失败的原因主要在于张力因素 1.外旋肌群切断后再予缝合或重建，造成张力增高，患者不配合、肌腱软化期等因素造成肌腱缝合或重建处断裂。2.后方关节囊并不附着于转子嵴上，但术中难以将其固定于原处（股骨颈的基底部）。强行重建造成关节囊后部张力明显增高，髋内旋时重建处缝线断裂。基于这个观点，笔者重建的重点在于外旋肌群。处理要点：1.术中将外旋肌群仅切开闭孔内肌、下孖肌、闭孔外肌、股方肌，保留梨状肌、上孖肌的完整性。2.保留外旋肌群与关节囊的解剖关系，仅于上孖肌与闭孔内肌间分离肌纤维，保留外旋肌群深面与关节囊的疏松结缔组织关系，于此间隙纵行切开关节囊，关节囊于股骨颈的附着部利用刀片于止点处剥离。3.假体安装后缝合关节囊后部切口（适度重叠缝合），将闭孔内肌、下孖肌缝至上孖肌止点内侧约0.5cm处，既重建其止点，又适当降低张力。
　　此次研究采用这种髋关节后外侧入路改良术式，保证了外旋肌群的完整性及其重建效果，利用外旋肌群与关节囊之间的结缔组织联系保证了关节囊的修复效果，随访未见髋关节后脱位。这也支持修补后方关节囊和外旋肌群在后外侧入路人工髋关节置换术中减少脱位的疗效。笔者认为该软组织重建技术可以有效的防止人工股骨头置换术后的关节后脱位并发症，其原理可能包括：髋关节后方软组织的完整性早期依赖关节囊的缝合、梨状肌及上孖肌的张力，后期依赖关节囊切口愈合、股骨颈止点处的粘连愈合，以及外旋肌群重建止点的愈合。
　　相关问题：1.此组病例无关节囊严重挛缩情况，严重的关节炎病例关节囊挛缩严重，全髋置换术时重建后侧关节囊难度较大，可能会限制该技术的使用。2.全髋／半髋的选择：全髋关节置换术后功能优良率及假体使用寿命优于人工股骨头置换，但前者操作相对复杂，手术创伤较大。老年人多伴发内科疾病，对全髋置换手术的耐受性差；高龄患者术后寿命相对较短，活动量较小，假体磨损和松动的发生率相对较低。人工股骨头置换手术操作简单、创伤小，早期下床活动减少了长期卧床的并发症，提高了患者的生存质量。3.股骨假体的选择：究竟使用骨水泥假体还是非骨水泥假体仍存在争议。对于高龄、骨质疏松严重并合并内科严重疾患的此组患者，我们选用骨水泥假体．因其可以提供即刻稳定，有利于患者术后早期活动。假体的长短要合适，过长会造成髋关节周围张力增加。易发生术后疼痛及髋臼磨损。手术中笔者发现，由于外旋肌群张力的有效存在，保持患者骨性结构的长度已可确保关节的稳定性。4.前倾角：近端扩髓及安放假体时前倾角严格控制在10～15°。过大会导致锉出的股骨髓腔通道偏小，置入的假体尺寸也偏小，骨水泥的充填不对称，影响股骨假体的远期稳定；过小则会增加术后脱位的发生。本组病例为股骨头下或头颈部骨折，股骨距完整，术中依照生理前倾角安放假体，并未人为增加前倾角。
　　综上所述，笔者认为该髋关节后外侧入路改良术式重建了后方髋关节囊和外旋肌群完整性，是降低人工股骨头置换术后髋关节后脱位的一种有效实用的方法。严格把握手术适应证、遵守手术原则，人工股骨头置换术后假体的生存率可满足患者生活的需求，临床效果满意。
参 考 文 献
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