关于螺旋CT三维重建在诊断复杂胫骨平台骨折30例中运用

复杂胫骨平台骨折[1]是指累及整个内侧平台、双侧平台， 或伴有骨干与干髓端分离的胫骨平台骨折，属于Schatzke分型[1]中的V、VI，这类骨折多由高能量创伤引起， 除了可表现为关节面嵌插、骨折端粉碎外， 同时还多伴有邻近韧带、半月板。窝血管等软组织的损伤。由于膝关节解剖结构复杂，胫骨近端骨质相对疏松，骨折后容易塌陷，同时，骨块相互重叠且形态各异，仅仅依靠x线片很难全面而直观地显示完整的骨折部位、类型及关节塌陷等情况。目前，通过利用螺旋CT扫描三维重建观察胫骨平台骨折情况报道较多，弥补了普通X线片的不足。我科自从2009.10-2011.5年利用螺旋CT扫描三维重建复杂胫骨平台骨折30例，影像学诊断效果较好，现报道如下：
　　1 临床资料
　　患者共30例，男18例，女12例。年龄18～70岁。致伤原因：车祸伤12例，跌伤9例，高处坠落伤7例，重物砸伤2例。30例患者均接受手术治疗。按照Schatzke分型30例患者：I型2例，II型4例，III型6例，IV型5例；V型10例，VI型8例。所有患者伤后2h～8d内行CT检查（平均10d），同时伤侧均行膝关节x线正侧位片。
　　2 螺旋CT三维重建方法
　　应用GE公司LispeedCT螺旋CT机。患者取仰卧位，以膝关节间隙为中心选择适当的扫描范围，包括股骨远端和胫腓骨近端。电压120kV，电流240mA，扫描层厚2～5mm，床速3-5mm，螺旋1.5:1，重建间距1.5～3mill。将重建的数据传输至ADW 4．1工作站，利用3D Bone处理软件进行表面遮盖法(surface shaded display，SSD)三维重建，同时利用二维成像软件进行多平面重建(muhiplanar reconstruction．MPR)，选择能最佳显示病变的图像进行存储并摄片。为取得最佳的观察角度，将图象在x、y和z轴上旋转，同时去除影响观察的邻近骨结构、软组织影像及石膏影像。
　　3 结果
　　① Schatzke分型I、II、III、IV例共计12例患者，均经过X平片、螺旋CT三维重建共同判断，无明显漏诊。
② Schatzke分型中的V 、VI 型18例患者中，经过X平片判断，共16例患者均漏诊（经手术进一步确认），其中8例患者发现有累及后髁的骨折块，6例患者有移位明显的劈裂骨折，2例患者平台边缘的很小块塌陷或者撕脱的骨折块，占总例数的53.3％。而该18例通过经螺旋CT三维重建无1例诊断错误，并且漏诊16例患者均根据螺旋CT三维重建分型更改原手术方案。
　　4 讨论
　　4.1 复杂胫骨平台骨折的分型：胫骨平台属于骨干的干垢端，属于松质骨结构，受暴力后很容易发生明显的骨折移位。目前，临床上将复杂性胫骨平台骨折归为Schatzker分型的V～VI 型和基于CT分析的二部分和三部分。Schatzker[1]提出了胫骨平台骨折I-VI分型，其中V型指: 涉及内、外侧平台劈裂的双髁骨折; 而VI型为平台骨折联合干骺端与骨干间骨折致胫骨髁部与骨干部分分离。而罗从风[2]等提出基于CT的胫骨平台骨折三柱分型理论，将胫骨平台分为内侧柱、外侧柱和后侧柱，首次将后侧胫骨平台骨折纳人分型系统，从而很好地指导临床。 转贴于 　　 4.2 单纯x线的影像学缺陷：目前，x线片对于绝大部分于Schatzke分型I、II、III、IV可以做出较为准确的影像学诊断。但是Schatzke分型VI、V在普通的X线片上由于受到石膏、软组织等外部干扰，难以观察整个关节面情况，特别是累及后髁的骨折块、移位明显的劈裂骨折和局限于平台边缘的小块塌陷骨折，难以对整个骨折情况做出客观的判断，导致术中更改手术方案，耽误治疗。在我们30例临床资料中约有18例Schatzke分型中VI、V患者，单纯从X片判断上很容易漏诊，但是通过CT的三维重建后，8例患者发现后髁的骨折块，6例患者移位明显的劈裂骨折，2例患者平台边缘的小块塌陷骨折。显然这些骨折块很难通过普通X线平片发现，而螺旋CT三维重建很好地弥补了X线平片的不足
　　4.3 螺旋CT三维重建的优势：螺旋CT三维重建能够发现X片不能显示的后髁骨折块、移位明显的劈裂骨折和局限于平台边缘的小块塌陷骨折，而且检查中患者不用摆特殊体位，更不用拆除固定的石膏等，减少了患者的痛苦和不便。同时利用计算机图像数字技术，将二维CT图像进行三维重建后，可以将骨和软组织影、石膏影等去除，仅仅剩下单独的骨折关节面影像，可以将重建后的图像在屏幕上任意旋转，获得复杂胫骨平台骨折较全面的影像学资料，得以从任意角度观察关节面情况，提高诊断的精确率，指导进一步临床治疗。李念虎[3]报道48例胫骨平台骨折经过螺旋CT三维重建发现43例患者关节面严重塌陷碎裂，仅仅4例患者可以通过CR判断关节面情况，他认为螺旋CT三维重建能直观、多方位、立体地显示胫骨平台骨折的形态，对选择适当的手术入路、准确的复位和坚强的内固定有重要的指导意义。
　　总之，应用螺旋CT三维重建既不增加患者痛苦、扫描时间及X线辐射，也不受外夹板、石膏及其他外来因素的干扰，能够在三维可选择空间中全面地观察关节面骨折块的情况，准确地判断骨折的类型和整体骨折程度，具有平片和常规CT无法比拟的优势，为临床医师选择合适的治疗方案、手术路径和固定材料方式提供了准确的影像学依据，为手术医生制定更加精确的术前计划打下坚实的影像学的基础。
参 考 文 献
[1] Schatzker J， MCBroom R.Bruce D.The tibial plateam fracture.The Toronto experice 1966-1975[J].clin orthop Relat res 1979(138):94-104（Pubmed : 445923）.
[2] 罗从风，胡承方，高洪等.基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型[J].中华创伤骨科杂志.2009， 1l (3): 201-205.
[3] 李念虎.螺旋CT三维重建在复杂胫骨平台骨折诊治中的应用[J].山东医药，2007，89-90.