关于CT引导经皮穿刺在肺部疾病诊断与治疗中的应用

【摘要】CT引导下经皮肺穿在肺部结节的诊治和肺部疾病中的治疗中近年来被发现是一种有效的方法。本文就此种方法在肺部疾部中诊断和治疗上的影响因素进行探讨。
【关键词】经皮肺穿刺
　　经皮肺穿刺是诊断肺部结节病变的常用手段，CT引导使经皮肺穿刺的准确性、阳性率提高，并发症降低。现将其在肺部疾病诊断和治疗方面的现状综述如下。
　　一 CT引导经皮穿刺在肺部疾病诊断
　　1.经皮肺穿刺活检方法
　　CT 导引下经皮穿刺肺活检术有切割活检、针吸活检、切割加针吸活检三种不同取材方法。唐晓霞[1]等报道无论病灶大小、距离胸膜远近，切割加针吸活检对肺部恶性病变诊断灵敏度、阴性预测值和分型正确率均高于切割活检或针吸活检。其可能的机制为: (1) 切割加针吸活检取得的肺组织标本体积总体大于单纯切割或针吸活检; (2) 切割加针吸活检的取材方法是先进行切割，后进行针吸，切割取材时病变肺组织已经受到破坏，此时再进行针吸，取材较容易，可提高取材成功率，而取材成功是诊断准确的前提条件。(3) 自同一穿刺路径能多次采集标本，获取标本量多并且可同时获得组织和细胞学两种样本进行病理诊断有关。因此，切割加针吸活检在一定程度上提高了对肺部恶性病变的诊断价值，降低了漏诊率。熊晓琦，丁文柏[2]等对168例CT引导下经皮肺穿刺活检的病例资料进行回顾性分析，其中80例采用细针(18G、20G)活检，88例采用粗针(14G、16G)活检，粗针穿刺组中肺癌72例，阳性率为98. 6%; 良性病变16例，阳性率为81.3%。细针穿刺组中肺癌66例，阳性率81.8%; 良性病变14例，阳性率64.3%。粗针穿刺组发生气胸9例，肺出血7例，并发症发生率18.2%; 细针穿刺组发生气胸7例，肺出血4例，并发症发生率13.8%。患者肺组织弹性尚可，病灶为周围型情况下建议选用16G穿刺针可大大提高阳性率，而并发症无明显增多。若患者肺组织弹性差，病灶为中央型且小于3cm可选用18G穿刺针，安全性较高。来东升，李成伟[3]对2003年4月至 2004年8月分18G、20G 2组行CT 引导下经皮肺穿刺自动切割活检术各60例回顾性分析，18G与20G自动切割针在确诊率、假阴性率、气胸发生率均无显著性差异，但18G自动切割穿刺针气胸发生率及严重程度均高于胜于20G。肿块比较大且靠近胸膜的建议用18G穿刺针，而肿块较小且远离胸膜的用20G穿刺针。同轴技术是最近采取的另一种新方法，首先用一19G的导向针到病灶边缘，用20G的抽吸针先作细胞学取材，然后用20G的芯状活检针作组织学取材，可同时做细胞学和组织学的检查，阳性率细胞学达92％，组织学80％。该法损伤小，可避免可反复进出胸膜，对之和正常周围的肺组织损伤，且对较小病灶可避免因呼吸移动而需反复定位的麻烦，可提高准确性。
　　2.结果
　　Tsukada[4]经皮肺穿刺183例， 其对病灶直径＜1cm，1～2cm，2～3cm，3～5cm及＞5cm病灶的诊断正确率分别为66.7%，78.9%，86.7%，93.3%％和100%。沈洁[5]等报道在肺部结节直径≤2cm的51例患者中，肺癌32例，穿刺确诊25例，假阴性7例，肺部良性病变19例，无假阳性，诊断敏感性78.13%，特异性100%，诊断准确率86.27%，阳性预测值100%，阴性预测值73.08%。7例(16％)假阴性，其中4例经手术确诊肺癌，1例原发肺癌、2例转移癌随访证实为恶性。郭悦鹏[6]报告156例病人，经皮肺穿刺抽吸及切割针活检的1次取材成功率分别为82.05%和92.95%，病理确诊率分别为88.33%和92.31%，总确诊率为97.44%。有条件在CT室穿刺时，病理科医生即刻作细胞学诊断，如针吸涂片明确为恶性则不需行切割活检，如细胞学不能诊断或提示良性病变可能时应用切割活检技术[7]。
　　3.适应证
　　CT引导下经皮肺穿刺活检术定位准确，可清楚显示病灶的形态结构、位置及周围器官的关系，且能实时监测穿刺过程，同时不受气体、骨骼和瘢痕的影响，提高了穿刺的成功率，减少并发症，尤其适用于下面各种情况：(1)隐蔽部位病灶(仅在CT下显影者)；(2)纵隔、肺、胸膜病变虽经胸片、纤维支气管镜、痰检或常规穿刺，仍不能找到可靠的病理依据；(3)肺内病灶≤2cm，部位较深或X线定位困难者[8]。
　　4.并发症及处理
　　最常见的并发症为气胸，发生率平均为7％，与进针次数、操作时间和穿刺针口径成正相关，在阻塞性肺疾病患者发生率高。少量气胸无需处理，肺压缩30％以上或经观察进行性发展者，须行排气和闭式引流治疗。纵隔气肿是很少见的并发症，此并发症可引起严重后果，需引起注意。肺出血者表现为CT扫描穿刺部位小片肺实质浸润灶，约10％患者有咯血，多数为自限性。中度咯血可以内科保守治疗，如肌注止血药或静脉滴注垂体后叶素等。严重出血要考虑大血管损伤，必要时应紧急手术止血。空气栓塞很罕见，为了防止此并发症发生，穿刺时应避免剧烈咳嗽、防止刺人肺静脉。肿瘤种植转移罕见，仅有个案报道[9]。并发症发生率随穿刺针经过肺组织的深度的增深而增高，与病变所在部位关系不大。病灶贴近胸壁者和穿刺针穿过部位胸膜粘连者行穿刺活检比较安全，位置较深则并发症发生机率增大[10]。
　　二 经皮肺穿治疗肺部疾病
　　（一）经皮穿刺技术治疗肺部良性疾病
　　1.方法及结果
　　经皮肺穿治疗肺部良性疾病主要是肺结核。耐多药结核病是所有结核病中最为严重的一种类型，长期排菌的空洞性肺结核是一个不容忽视的重要慢性传染源，经皮肺穿介入治疗是一种在CT引导及局麻下用18G经皮肺穿介入针直接将敏感药物注入空洞病灶内进行局部治疗的方法。
空洞肺结核病人经过一定疗程的药物化疗后仍无痊愈可能且病情适合介入治疗的应及早行介入术或外科手术。王玉清等[11]对经内科治疗6月以上仍排菌的25例肺结核单发空洞行经皮肺穿介入术加全身抗结核治疗。术后1月痰菌阴转率16例，占64%，空洞闭合率14例，占56%。术后3月痰菌阴转率17例，占68%，空洞闭合率16例，占64%。术后6月痰菌阴转率20例，占80%，空洞闭合率17例，占68%。刘金平等[12]对28例肺结核空洞的住院病人在常规抗结核治疗的基础上加用经皮肺穿刺向空洞内注入安克痨治疗，其中初治5例，复治23例。5例初治病人3个月内空洞全部闭合。23例复治病人疗程结束时空洞闭合14例，未闭合9例，未闭合空洞均为纤维厚壁空洞。张丽等[13]选择胸膜结核瘤68例，随机分为观察组(32例)和对照组(36例)。2组全身抗结核方案均为3HRZE(S)／6HR，观察组另给予CT引导下经皮穿刺结核瘤内灌注给药治疗。观察组胸膜结核瘤消失率和明显缩小率均优于对照组。观察组共穿刺288例次，穿刺次数294次。无气胸、出血，2例出现胸痛，休息2天未作处理而自行缓解，未见其他不良反应。 　　2.并发症及处理
　　常见的并发症有①胸痛：发生在操作中及术后为损伤所致。应充分麻醉，术后止痛治疗。②咳嗽：在注入药物过程中和(或)注药后发生较多，部分患者因严重咳嗽而被迫暂时停止治疗，处理方法，术前镇咳操作前的体位选择很重要，有时咳嗽也表明是空洞内药物注满的反应。③气胸：在纤维空洞肺结核的介入治疗中气胸发生率最低，与纤维空洞病灶时间久，胸膜炎性反应闭锁有关。④咯血：为穿刺过程中损伤血管所致，周围性空洞很少损伤大血管，本组无胸腔内出血及肺内出血。⑤皮下气肿：为肺内气体沿穿刺道进入皮下所致，有肺气肿及肺大泡病人易于发生，拔出穿刺针后再持续压迫针道口。⑥ 支气管胸膜瘘：为空洞内坏死物： 针道感染出现窦道的情况。介入成功后固胶状物先进入针道故不易发生。而发生往往因反复穿刺不能成功所致。⑦ 发热：考虑药物反应或者为出血后吸收热。介入药物量及种类方面如何减少并发症有待于进一步研究[11]。
　　（二）经皮穿刺技术治疗肺癌
　　1.方法及结果
　　陈俊辉[14]报道对肺癌30例，共40个病灶CT引导下经皮穿刺插入集束电极针，对直径小于5CM的病灶，电极针从病灶中央穿刺，对直径大于5CM的病灶，则根据肿瘤大小及形状进行多点穿刺，释放微小电极进行热凝固治疗。1个月和3个月后随访进行疗效评价，27例有肺部相关症状者治疗后减轻或消失。10%病灶消失，50%病灶缩小，20%病灶无明显缩小。冯威健等[15]使用针式单极微波辐射天线，CT引导下经皮肺穿刺周围型肺癌，以2450MHz的微波，65W辐射60s，对原发性肺癌8例、转移性肺癌12例，共20例患者的28个病灶进行治疗。随访3-24个月，16例患者健在。全部肿块均缩小，缩小50%以上13个病灶，病灶消失3例，有效率57.1%。叶有生等[16]使用I 125放射粒子组织问永久植入治疗各种晚期恶性肿瘤113例，其中口腔、颌面部肿瘤49例，其他各类肿瘤64例，随访4-10个月后显示，口腔、颌面部恶性肿瘤(49例)用此方法治疗效果良好，2例(耳鳞状上皮癌、舌细胞淋巴瘤)治疗后肿块消失，对于残留肿瘤和淋巴结以及未能切除的中心型肺癌(3例)、胰腺癌(22例)等晚期浸润癌放射粒子植入的患者均有肿块缩小，症状改善。
　　2.并发症及处理
　　并发症以气胸多见，但大多数为小量气胸，不予特殊处理。病灶较大者，术后发热，超过39度者，可予甲基强的松龙静脉滴注3天。对合并肺部感染，大量胸水，严重心肺功能不全及其原因无法平卧者不宜手术。
参 考 文 献
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