关于心房颤动伴长Ｒ－Ｒ间期的机制及若干认识

心房颤动是临床工作中遇到的最常见的心律失常之一。近年来，有关心房颤动的研究取得了一些可喜的进步。特别是射频消融可以说是心房颤动的一场革命。但在我国基层医院，多数心房颤动患者仍需或心率控制治疗。
　　按照以往惯常使用的分类方法。心房颤动分为阵发性房颤，缓慢性房颤，孤立性房颤等。其中缓慢性房颤伴长Ｒ－Ｒ间期问题的争议较多。
　　心房颤动引起长Ｒ－Ｒ间期在临床上是很常见的一种心电现象。以往多认为是心房颤动合并二度、高度甚者三度房室传导阻滞的表现。后来，人们发现，许多房室传导阻滞患者复律为窦性后并没有二度或高度房室阻滞。因此，对以往的诊断提出了质疑。
　　心房颤动引起长R—R间期主要有以下几种机制：
　　1 隐匿性传导
　　当心房颤动波以350—600次/分快速颤动波冲剂房室结时，并不能全部通过房室结下传心室。但由于该激动已在心脏传导组织内传导了一定深度，产生的不应期影响了随后激动的传导和形成，而造成心房颤动伴长R—R间期。
　　2 自主神经张力影响
　　心房颤动患者昼夜心率变化范围较大。绝大多数缓慢心率出现在午休或夜间睡眠时。说明心房颤动患者卧位或睡眠时长R—R间期的变化受迷走神经张力的影响较大。心房颤动合并睡眠相关性长R—R间期逸博及逸博心律也并非病理房室传导阻滞，可能与睡眠时迷走神经张力增加使心房激动经过房室结下传心室明显减少有关。也可加重隐匿性传导的发生。
　　3 药物作用的影响
　　多数快速心房颤动患者会服用洋地黄等药物。这些药物可以加重心房颤动长R—R间期的发生。地高辛是通过兴奋迷走神经完成对房室传导延缓的作用。因此，服用地高辛的患者更易出现夜间心率变慢，出现长R—R间期的特点。
　　心房颤动伴长R—R间期在临床上相当常见。传统诊断中，房室传导阻滞更着重关注“度”及房室传导比率。所以心房颤动出现长R—R间期时，不能轻易地诊断合并房室传导阻滞。而出现持续缓慢的房室交界区或室性逸博心律时，可提示心房颤动合并部分或完全性房室传导阻滞。至于明确诊断心房颤动合并二度房室传导阻滞的标准尚需进一步研究。如果患者卧位时或夜间出现房室传导阻滞，而立位时房室传导阻滞消失，这样的“房室传导阻滞”显然没有临床意义。因此，建议尽快放弃“心房颤动伴二度房室传导阻滞”的诊断，而诊断为“心房颤动伴长R—R间期”更为合理。