温阳化瘀汤和拉米夫定序贯治疗慢性乙型肝炎的疗效观察及其对肝纤维化指标的影响

　　　　 作者：楼建国 杨建华 傅智敏 龚启明 傅跃娟 郑海文

【摘要】 ［目的］探讨慢性乙型肝炎(CHB)的有效治疗方法及其对肝纤维化指标的影响和可能的机制。［方法］60例阳虚证慢性乙型肝炎患者随机分为治疗组和对照组。治疗组先口服温阳化瘀汤，后改口服拉米夫定；对照组仅口服拉米夫定，观察治疗前后ALT、AST、HA、LN、PCⅢ、ⅣC及HBVDNA。［结果］治疗组阳虚证候明显改善，血清ALT有一个先降后升的过程，一般经过3周到3个月ALT可达到正常值上限的5倍以上并控制在10倍以内；血清HA显著升高;口服拉米夫定后两组血清HA、LN、PCⅢ、ⅣC均明显下降，其中治疗组下降更显著，与对照组比较有显著差异。治疗组和对照组的HBVDNA阴转率分别为86.7%和56.7%，有显著差异。［结论］温阳化瘀汤对阳虚证慢性乙型肝炎的免疫耐受有清除作用，温阳化瘀汤和拉米夫定序贯治疗较单纯拉米夫定治疗有更好的抗肝纤维化作用。

【关键词】 温阳化瘀汤；肝纤维化；慢性乙型肝炎；拉米夫定；序贯治疗

　　Abstract: ［Objective］ To investigate the treatment of chronic hepatitis B(CHB) and mechanism. ［Methods］60 patients were randomly pided into therapy group and contrast group， all were of Yang deficiency syndrome. The therapy group was administered Wenyang Huayu Decoction，then LMD;the contrast group was only given LMD. Observe ALT，AST，HA，LN，PCⅢ，ⅣC and HBVDNA.［Results］ In the therapy group， the symptoms were much relieved， ALT had a reduction at first，then went up， the serum HA went up， after treatment with LMD，the serum HA，LN，PCⅢ，ⅣC of the 2 groups were all obviously reduced， and there was distinct difference between the 2 groups.［Conclusion］By taking Wenyang Huayu Decoction， the immune tolerance can be broken；the combination has good antihepatic fibrosis.

　　Key words: Wenyang Huayu Decoction；hepatic fibrosis；chronic hepatitis B；lamivudine；sequential treatment

　　我们从2002至2007年对处于免疫耐受的慢性乙肝患者用口服中药方式进行免疫激活，之后口服拉米夫定治疗取得较好的疗效，现报告如下。

　　1 临床资料

　　将我院肝病门诊及协作单位肝病门诊慢性乙型肝炎患者60例，男性48例，女性12例，随机分为治疗组和对照组，治疗组:男性24例，女性6例，平均年龄为(39.37±7.61)岁；对照组:男性24例，女性6例，平均年龄为(37.43 ±8.99)岁。两组在年龄、性别等一般方面比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。诊断标准参照《2000年病毒性肝炎诊断标准》［1］:乙型肝炎史>6个月，血清HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性，HBVDNA阳性。

　　2 方法

　　2.1 治疗方法

　　治疗组先给予温阳化瘀汤(冬虫夏草3g，生黄芪30g，制附片10～30g，砂仁3～10g，地鳖虫5～10g，冬虫夏草以百令胶囊每次5粒，3次/d替代，余药水煎服，制附片先煎20min，2次/d)，ALT＞200U(5×ULN)后再改为口服拉米夫定100 mg qd， 6个月；对照组仅口服拉米夫定100 mg qd， 6个月。

　　2.2 观察项目及检测方法

　　肝功能(ALT、AST)、HA、LN、PCⅢ、ⅣC 采用放射免疫法测定(试剂盒由北京北方生物技术研究所提供)，HBV－DNA采用荧光定量PCR法(试剂盒由艾康生物技术有限公司提供)。治疗组口服温阳化瘀汤后每周查1次肝功能至ALT＞200U；治疗组服中药前、口服拉米夫定前、观察结束后各查1次；对照组口服拉米夫定前、观察结束后各查1次；阳虚证候:治疗前及服温阳化瘀汤结束后各记录1次。

　　2.3 统计学方法

　　采用SPSS11.5统计软件包对所得数据进行分析。计量资料以均数+标准差(x±s)表示，采用t检验和x2 检验。

　　3 结果

　　3.1 阳虚证候的变化

　　治疗组口服温阳化瘀汤后阳虚症状逐步改善，至ALT>5×ULN至10×ULN后阳虚证候基本消失。

　　3.2 血清ALT、AST、HBVDNA阴转率的变化

　　口服温阳化瘀汤后，随着阳虚证候的逐步改善，ALT有一个先降后升的过程，一般经过3周至3月ALT可达到正常值上限的5倍以上并控制在10倍以内。口服拉米夫定6个月后，治疗组ALT、AST较对照组下降更明显，同时HBVDNA阴转率治疗组86.7%a，对照组56.7%，两组比较(P<0.05)。

　　3.3 治疗前后血清肝纤维化指标的动态变化

　　治疗组服温阳化瘀汤至ALT>5×ULN后，血清HA明显升高，服拉米夫定6个月后，血清HA、LN、PCⅢ、ⅣC较服中药前显著降低，同时较对照组服拉米夫定6个月后下降更明显;对照组血清HA、LN、PCⅢ、ⅣC也有不同程度的下降。表1 血清ALT、AST、HBVDNA阴转率的变化(略)表2 治疗前后血清肝纤维化指标的动态变化(略)

　　4 讨论

　　清除免疫耐受是提高慢性乙型肝炎临床疗效的根本措施之一［2］。乙肝病毒是一种具有抑制人体阳气、易于深入营血脏腑和经脉，缠绵难祛的阴湿毒。毒邪入里，损伤正气，尤其是母婴传播或自幼感染者，损伤肾气，以致先天受损，后天不足，正气无力抗邪，机体则出现免疫耐受。遵循中医学正邪理论，慢性乙型肝炎的免疫耐受可判定为正虚邪实，正不胜邪，势均力敌所形成的相持状态。基于此，我们提出了治疗慢性乙型肝炎治则温阳解毒法，即以温阳化瘀汤激发机体免疫功能，并用拉米夫定抑制病毒的复制。附子辛温，温肾助阳祛寒湿，冬虫夏草“秘精益气，专补命门”，滋养肝肾，肝气得补，阳气得通，疏泄功能正常，增强人体驱邪能力，共为君药;生黄芪性味甘温，补中益气、升阳固表，善补肝之阳气为臣；地鳖虫，性味咸寒，专入肝经，祛瘀破血善通经消癥为佐；砂仁辛温，化湿行气温中为使。

　　血清HA、LN、PCⅢ、ⅣC能在一定程度上反映慢性肝纤维化进展，是目前判断肝纤维化程度和评价抗肝纤维化治疗效果的一种非创伤性指标。我们的研究表明:拉米夫定治疗ALT<2×ULN的慢性乙型肝炎也有一定的抗病毒和抗肝纤维化作用，采用温阳化瘀汤和拉米夫定序贯治疗的慢性乙型肝炎患者阳虚证候明显改善，HBVDNA的阴转率显著高于单纯拉米夫定治疗者，同时血清HA、LN、PCⅢ、ⅣC水平也显著下降。提示温阳解毒法治疗慢性乙型肝炎在改善患者的临床症状，控制肝纤维化，延缓病情的进一步发展等方面有一定的优势，其机制可能与温阳化瘀汤清除免疫耐受后，提高了拉米夫定的抗病毒作用有关，正合了中医的正邪理论，也在一定程度上表明中西结合治疗慢性乙型肝炎能更好地激活免疫应对能力，使之正邪相争，鼓舞正气，驱邪外出。

参考文献