经皮空心钉微创治疗股骨颈骨折

　　　　　　 作者：宋小平 王定 毛应德龙 刘康 史晓林

【摘要】 　　［目的］探讨经皮空心加压螺纹钉微创治疗股骨颈骨折的疗效。［方法］回顾性分析作者2003年至2007年经皮空心钉微创治疗股骨颈骨折82例的情况。［结果］经3年以上的随访，3例股骨头坏死，3例骨折不愈合。［结论］经皮空心加压螺纹钉微创治疗股骨颈骨折是一种比较理想的骨折微创内固定方法。

【关键词】 股骨颈骨折；空心钉；经皮内固定

　　自2003年至2007年，作者采用C臂机监视下闭合手法复位，经皮微创空心加压螺纹钉内固定治疗股骨颈骨折82例，取得良好疗效，现将临床观察结果总结报告如下。

　　1 临床资料

　　本组82例，男50 例，女32 例。年龄32～90 岁，平均54.6岁。摔伤57 例，坠落伤6 例，交通伤19 例。Garden 分型Ⅰ型5 例，Ⅱ型17 例，Ⅲ型46例，Ⅳ型14例。术前合并糖尿病19例，高血压病12例，冠心病9例，慢性支气管炎5例。

　　2 治疗方法

　　2.1 术前准备

　　完善各项检查，控制基础病，积极预防并发症（褥疮、坠积性肺炎、尿路感染、下肢静脉栓塞等）。除Garden 分型Ⅰ型20例外，均行股骨髁上牵引3～7d，重量为体重的1/9～1/8，经牵引后摄X 线片见骨折端线位良好后手术。

　　2.2 手术方法

　　手术在连续硬脊膜外麻醉下进行。患者平卧于牵引床上，患髋垫高约20°，患肢轻度外展内旋位。在C型臂X机监控下进行闭合复位。恢复患肢长度、颈干角及前倾角纠正旋转畸形，复位满意后取股外侧大转子下纵切口长3～5cm，插入保护套筒，于大转子下1cm顺股骨颈纵轴方向打入第1枚导针，使导针位于股骨颈中上部，进针深度为距股骨头软骨下0.5cm处，将平行导向器的固定套筒插入其上，调节导向器的滑动套筒，在透视下打入其余两枚导针。其中一枚接近颈的下方骨皮质，一枚要接近后方骨皮质，第3枚针则尽量与前两枚共同组成“倒三角形”导针与股骨干所组成的角度至少要达到135°，经保护套筒插入测深器，直接读取所需螺钉长度，选择适当长度的空心钉通过导针拧入，钉的顶端深达股骨头软骨下0.5cm。被动活动关节无异常。然后拔出三根导针，冲洗缝合伤口，术后应用抗生素预防感染。

　　2.3 判断复位的标准

　　用Garden指数判断复位的质量，即使正位片上股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁的夹角为155°，侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线成一线。

　　2.4 术后处理

　　术后患肢置外展15°中立位，“丁”字鞋外固定。第2 天行股四头肌等长运动及双下肢其他肌收缩功能锻炼，3 周后开始非负重性髋关节屈伸功能锻炼，1个月后行双下肢各关节功能锻炼并扶拐患肢不负重，6个月后根据X线片情况若骨折已愈合，则完全负重。

　　3 治疗结果

　　本组病例手术时间40～60min，平均50min。出血40～80ml，平均60ml。术后随访3～ 5年，平均46个月。82例中，骨折愈合76例（92.68%）；其中3例股骨头坏死（3.66%），3例骨折不愈合（3.66%），全部为GardenⅣ型；无髋内翻、患肢短缩和外旋畸形，无内固定断裂及感染情况。功能评定按髋关节功能评分标准［1］（Harris评分），优56 例，良21 例，可4 例，差1 例。

　　4 讨论

　　空心加压螺纹钉有头、尾端双向螺蚊，可以产生动力加压和静力加压作用，促使骨折端相互靠拢，紧密结合，有利于骨折愈合。三枚空心钉呈“倒三角形”型固定，螺钉完全通过骨折线，钉尖部达关节面下1cm，并尽量使下面2枚钉的螺纹位于张力骨小梁和压力骨小梁交界处，可明显降低骨折断端的剪切力和弯应力，最大限度地增加骨折断端的稳定性。陈家禄等［2］实验证实，三枚加压螺纹钉的抗压、抗张力强度和抗扭力均优于其他三种固定物，可有效消除骨折断端的不良应力，促进骨折的愈加。同时螺纹钉是空心结构，相比于早期应用的折断式螺钉，空心钉更可引流降低股骨头颈内压，有利于改善局部血运，降低骨折不愈合及股骨头坏死的发生率。

　　本组获得随访的82例中，其中3例股骨头坏死，3例骨折不愈合，全部为GardenⅣ型；其表明，骨折粉碎程度对骨折局部的血液供应影响较大，对骨折的愈合会产生明显的影响［3］。而3例股骨头坏死病例中，头下型2 例，占总坏死病例的67 % 。另外3 例股骨头缺血性坏死患者，都出现加压螺钉松动，股骨头移位明显，且均发生在Garden Ⅳ2头下型患者。提示股骨头坏死率与骨折线位置、血液供应破坏程度密切相关。骨折线位置越高，骨折端移位越大，骨折预后越差。发生机制与Garden Ⅳ型骨折承受的特殊生物剪力有关，头下型股骨颈骨折术后易并发移位，残存血液供应破坏严重，复位难度大，骨折愈合困难，极易并发股骨头坏死。

　　总之，闭合复位C型臂X机监控下经皮加压空心螺纹钉内固定术治疗新鲜股骨颈骨折，具有手术创伤小、快捷简便、固定可靠，、并发症少、功能恢复快等优点。尤其适合全身状况差，又不愿意行关节置换的老年股骨颈骨折患者。

参考文献

　　［1］Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fracture：treatment by modl arthroplaty：an endresult study using a new method of result evaluation［J］.J Bone Joint Surg（Am），1969，51：737.

　　［2］陈家禄，彭昊.股骨颈骨折内固定物的力学对比及疗效分析［J］.骨与关节杂志，1999，14（5）：309.

　　［3］Bartonicek J，Fric V，SkalaRosenbaum J，et al.Avascular necrosis of the femoral head in pertrochanteric fractures：a report of 8 cases and a review of the literature［J］.J Orthop Trauma，2007，21（4）：229.