靶控输注全凭静脉与吸入七氟醚麻醉用于妇科腹腔镜手术的比较

【摘要】 通过比较七氟醚吸入麻醉与瑞芬太尼、丙泊酚靶控输注全凭静脉麻醉（TCI），探索出合适的临床麻醉方式。方法为选择50例妇科腹腔镜手术，随机分为T组和R组。T组以瑞芬太尼，丙泊酚，诱导插管，术中以组靶控输注异丙酚(效应室浓度3μg/kg) 和瑞芬太尼（靶控浓度在2.6-7ng/ml），直至术毕；R组用七氟醚，诱导插管，以七氟醚（2.5%-3.5%）维持至术毕。通过观察得出结论：七氟醚或瑞芬太尼联合丙泊酚的TCI均能满足妇科腹腔镜的麻醉需要。从麻醉诱导时的呼吸抑制和诱导的血流动力学看，七氟醚的麻醉优于瑞芬太尼联合丙泊酚的TCI麻醉。从术后的恶心，呕吐率看，七氟醚的麻醉高于瑞芬太尼联合丙泊酚的TCI麻醉。
【关键词】 七氟醚 瑞芬太尼 丙泊酚 腹腔镜手术 全凭静脉麻醉 靶控输注
　　七氟醚由于血/气分配系数低，无刺激性，清除快，术后氟化物浓度快速下降，不会出现肾毒性; 诱导迅速，苏醒快，循环稳定，麻醉深度可控性强等特点，已经广泛安全地用于成人、儿童和老年人的麻醉。瑞芬太尼和丙泊酚两药联合靶控输注（TCI）全凭静脉麻醉，具有诱导迅速，维持平稳，术后苏醒快，可控性强等特点，也广泛运用临床。本研究从麻醉诱导的安全性，麻醉维持的稳定性，术后的恶心呕吐等几个方面对比这两种麻醉方式在妇科腹腔镜手术中应用，探索出合理的临床麻醉方法选择。
　　1 资料和方法
　　1.1一般资料
　　本研究在我院2008年1月至2009年3月份实施。选择50例择期行妇科腹腔镜手术的病例，24例子宫肌瘤，12例卵巢囊肿，12例不孕症；2例宫外孕，年龄在19-59岁，体重在45-68公斤，ASAⅠ-Ⅱ级，术前无高血压史，无阿片类和丙泊酚药物过敏史，无精神、神经疾病病史，无严重心、肺、肝、肾疾病及药物滥用史， 随机排列分为“单通道”靶控输注组TCI(T)和七氟醚（R）两组， 每组各25例。
　　1.2麻醉方法
　　两组病人术前30min 肌肉注射苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg。入手术室后开放上肢静脉，监测心电图、无创血压、血氧饱和度，以Aspect检测仪监测BIS。TCI组:设定瑞芬太尼血浆靶浓度4ng/ml、丙泊酚3μg/ml，用TCI- I泵，在BIS（脑电双频指数）为30-40之间，追加维库溴铵0.8mg/kg，行气管插管连接麻醉机行机械通气，术中维持丙泊酚靶浓度不变， 瑞芬太尼靶浓度在2.6-7ng/ml，术毕停药。R组以氧4L/min、0.5%七氟醚开始吸入，每2～3次呼吸增加0.5%浓度， 很快达到4～5%的七氟醚吸入浓度，在BIS（脑电双频指数）为45-55之间，追加维库溴铵0.8mg/kg，行气管插管连接麻醉机行机械通气。术中持续吸入2.5%～3.5%七氟醚，术毕停药。两组术中按需追加维库溴铵0.1-0.3mg/kg，机械通气，术中心率大于入室的基础心率的20%，追加芬太尼2μ/kg。在手术结束前10分钟追加氟比洛芬酯注射液50mg，术毕静注新斯的明2.0mg、阿托品1.0mg，拮抗残余肌松，病人恢复呼吸，放置口咽通气管，吸痰后拔管。
　　1.3数据记录
　　记录两组的诱导时间，记录诱导时至插管后心率大于基础心率的20%的病例数。记录两组入室时（T0)，bis为35(T1)，气管插管后1分钟(T2)，气腹后3min（3)，拔出套管针即刻(T4)，苏醒(T5)，拔管即刻(T6)的平均动脉压（MAR）及心率(HR）。
　　记录手术结束停药到呼吸恢复、苏醒、拔管的时间，在24h内观察恶心、呕吐、寒战、术中知晓等不良反应的发生。
　　1.4统计学处理
　　采用SPSS 13.0 统计软件，计量资料以(x-±s)表示，采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有显著性。
　　2 结果
　　2.1一般资料
　　两组病例的体重，年龄和手术的时间比较，无显著的差异性。
　　2.2 麻醉诱导的时间。
　　七氟醚组的麻醉诱导时间明显比TCI组长，但是这段时间（T1）的血流动力学比较稳定，T2、T3、T4、T5、T6各组间比较，无明显的统计学差异。 　　 2.3诱导期间出现的呼吸暂停。
　　2.4麻醉苏醒情况及认知功能的恢复
　　两组停药后的苏醒时间及拔管时间无明显的统计学差异。术后的认知功能虽然有轻度的下降，但手术后的1.5h基本能够恢复。
　　2.5术后的不良反应及镇痛效果
　　两组病例均没有发现1例术中知晓，无出现躁动、烦躁、头痛等不良反应。由于手术结束前10分钟运用了氟比洛芬酯注射液镇痛，两组无明显的统计学差异。术后T组的恶心呕吐率（12%）明显低于R组（72%），P<0.05。
　　3 讨论
　　腹腔镜手术较传统的直视手术而言，有创伤小、对机体内环境干扰轻、手术并发症和死亡率低、住院时间短和节省医疗费用等优点，随着设备仪器的进步和对病人解剖、病理生理认识的不断更新，内镜手术的临床应用日趋增多，应用范围也越来越广泛。腹腔镜手术时麻醉所遇到的主要问题是人工气腹和特殊体位对病人的病理生理造成的干扰，常使麻醉处理复杂化。这些要求在围术期保持一个稳定的血流动力学，术后麻醉苏醒快，尽快拔管，提高效率，缩短在手术室的时间。七氟醚有芳香味，无呼吸道刺激，易于被患者接受; 血/气分配系数仅为0.63， 麻醉诱导迅速、维持平稳、苏醒快速完全; 尤其是七氟醚诱导能在不使用肌松药的情况下为气管插管提供良好的条件，在困难插管中起到很大的作用，已经广泛应用于临床中。
　　TCI技术是以药代动力学理论和计算机技术相结合研制出来的一种静脉给药系统。其应用药代动力学和药效动力学原理，通过计算机的帮助直接控制目标(血浆或效应部位)浓度，从而控制麻醉深度，并可以根据临床需要结合个体差异随时进行调整以维持目标部位药物浓度的稳定。与传统给药方式比较， TCI可控性高，简便精确。丙泊酚是一种短效的静脉麻醉药，静脉注射后恢复快而术后恢复快并发症少，但是其镇痛作用弱，遇到疼痛等强刺激时需要以深麻醉来对抗。瑞芬太尼是一种μ受体激动剂，镇痛作用强，可控性好，同时具有独特的代谢机制：其化学结构中的丙酸甲酯键可被血液和组织中的非特异性脂酶水解，不受持续输入时间的影响。丙泊酚和瑞芬太尼联合运用，可以降低各自的量，也能够更好的抑制插管反射，维持术中血流动力学的平稳，术后清醒快，拔管迅速。
　　本研究比较了七氟醚与瑞芬太尼联合丙泊酚靶控输注在妇科腹腔镜的麻醉情况。在麻醉诱导方面来说，七氟醚的诱导时间长，其诱导时的血流动力比较平稳。在T2、T3、T4、T5、T6各点中，两者的比较没有统计学意义，说明这两种方法都能够满足妇科腹腔镜的需要。在插管即刻，七氟醚组出现3例心率超过基础心率的20%，而需要追加芬太尼（2μg/kg)，而TCI组却没有，说明诱导前1min静脉注射2μg/kg芬太尼，不仅能使意识、痛觉消失加快，且明显降低无意识肢动发生率，表明芬太尼复合七氟醚诱导有协同效应，芬太尼可减轻七氟醚诱导时的气管插管反应，并可减少七氟醚的副作用。七氟醚组（72%）的呕吐率明显高于丙泊酚联合瑞芬太尼的TCI组（12%)，丙泊酚的止吐机制目前还不明确，可能作用于γ- 氨基丁酸(GABA)受体的介导使5-羟色胺浓度下降，从而产生抗呕吐作用。由于丙泊酚有对呼吸、循环的抑制作用， 而瑞芬太尼也具有阿片类的呼吸抑制的副作用，出现诱导时在异丙酚组(84%)的呼吸暂停高于8%七氟醚组(7%)常见，这说明异丙酚的呼吸抑制强于七氟醚，从而限制了其在困难插管中的应用。由于术前预先运用了氟比洛芬酯注射液，两组的术后无出现躁动、烦躁、头痛等不良反应。
　　综上所述，七氟醚麻醉和瑞芬太尼联合丙泊酚的TCI，都能够满足妇科腹腔镜手术的麻醉需要。从诱导的平稳性和术后的镇痛中，七氟醚优于瑞芬太尼联合丙泊酚的TCI。
参 考 文 献
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